Sốc tim là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Sốc tim là tình trạng cung lượng tim giảm, không đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể. Đây là tình trạng cần phải cấp cứu tại chỗ và vận chuyển đến khoa hồi sức.

1. Giảm sức co bóp cơ tim

• Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt: nhồi máu cơ tim cấp).

• Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (bệnh Chagas, liên cầu nhóm B,…), nhiễm vi rút (adenovirus, enterovirus, HIV, parvovirus B19, vi rút Herpes, vi rút viêm gan C, EBV, CMV).

• Bệnh cơ tim do chuyển hóa, do miễn dịch.

• Bệnh cơ tim do nội tiết: suy giáp hoặc cường giáp.

• Bệnh cơ tim do ngộ độc.

• Giai đoạn cuối của bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn.

2. Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn)

• Tắc động mạch phổi nặng.

• Hẹp động mạch chủ.

3. Ép tim cấp nguyên nhân do tràn dịch màng ngoài tim cấp

4. Tổn thương cơ học của tim

• Hở van động mạch chủ.

• Hở van hai lá cấp.

• Thủng vách liên thất.

5. Rối loạn nhịp tim

• Cơn nhịp nhanh, nhất là cơn nhịp nhanh thất.

• Nhịp tim quá chậm do block nhĩ thất.

• Huyết áp tụt: huyết áp tối đa giảm so với huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp) hoặc dưới 90mmHg.

• Đầu chi tím lạnh, da lạnh tái, nổi vân tím.

Đầu chi tím lạnh

• Thiểu niệu hoặc vô niệu, lượng nước tiểu ít hơn 0,5 ml/kg/giờ.

• Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (tĩnh mạch cổ nổi, gan to), xuất hiện ran ẩm ở phổi.

• Tiếng tim bất thường.

• Thần kinh: ý thức của người bệnh giảm.

1. Cận lâm sàng

• Lactat máu tăng trên 1,5 mmol/l (phản ánh tình trạng giảm tưới máu tổ chức dẫn đến thiếu oxy). Khi lactat máu tăng từ 2-4 mmol/l kéo dài, người bệnh bị toan chuyển hóa và toan lactat. Trong các trường hợp nặng, lactat máu trên 4 mmol/l.

• Thăm dò huyết động: cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm dưới 2,2 lít/phút/m2, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng (trên 15mmHg).

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán sốc tim dựa vào các tiêu chuẩn sau:

• Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg kéo dài hoặc huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân hoặc bệnh nhân phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg.

• Có bằng chứng của giảm tưới máu các cơ quan (chi lạnh/vã mồ hôi hoặc nước tiểu dưới 30ml/giờ hoặc có biến đổi ý thức).

• Có bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù phổi)

• Các thông số thăm dò huyết động: chỉ số tim dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim hoặc dưới 2,0l/ph/m2 da khi không sử dụng trợ tim.

1. Xử trí ban đầu

• Chẩn đoán xác định tình trạng sốc tim, loại trừ các nguyên nhân gây huyết áp thấp  khác.

• Giảm tối đa các gắng sức: giảm căng thẳng lo âu, giảm đau.

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.

• Hỗ trợ thở oxy (nếu có).

• Làm điện tim, xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và xem xét cho bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu thời gian vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức gần nhất trên 3 giờ.

• Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức gần nhất.

2. Xử trí tại bệnh viện

2.1. Hỗ trợ thông khí

• Oxy liệu pháp: nên tiến hành ngay để phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi và tăng oxy vận chuyển.

• Thông khí nhân tạo: ở bệnh nhân sốc tim, ưu tiên thông khí nhân tạo xâm nhập. Phương pháp này được chỉ định với các bệnh nhân khó thở nhiều, pH < 7,30, giảm oxy máu.

2.2. Truyền dịch

• Truyền dịch giúp tăng cung lượng tim và cải thiện tưới máu vi tuần hoàn.

• Lựa chọn dịch truyền: dung dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với ưu điểm giá thành rẻ và dễ dung nạp. Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi bệnh nhân thiếu lượng lớn dịch trong lòng mạch. Dung dịch albumin được sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân giảm albumin máu.

• Có thể truyền dịch nhắc lại khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu dịch.

Truyền dịch giúp tăng cung lượng tim và cải thiện tưới máu vi tuần hoàn

2.3. Thuốc vận mạch và trợ tim

• Thuốc vận mạch có tác dụng duy trì huyết áp tối đa trên 90mmhg hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg. Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì ít gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim.

• Dobutamin được chỉ định cho các bệnh nhân sốc tim nguyên nhân do tổn thương cơ tim. Liều dùng ban đầu là 5µg/kg/ph, tăng liều mỗi lần 2,5 – 5µg/kg/ph tùy thuộc đáp ứng của bệnh nhân.  Liều tối đa là 20µg/kg/ph.

• Thuốc giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh, từ đó làm tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào. Tuy nhiên, các thuốc này có thể gây tụt huyết áp và làm tình trạng giảm tưới máu mô nặng thêm nên cần theo dõi bệnh nhân sát sao. Các dẫn chất nitrat được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim).

2.4. Các biện pháp hỗ trợ cơ học

Tim phổi nhân tạo (ECMO) chỉ làm được ở các đơn vị y tế chuyên sâu và được đào tạo:

• Để thay thế chức năng co bóp của cơ tim duy trì huyết động, tạo điều kiện cho cơ tim nghỉ ngơi để hồi phục.

• Chỉ định: bệnh nhân sốc tim do bệnh lý cơ tim, do rối loạn dẫn truyền chưa hồi phục hoặc do tắc mạch phổi nặng. Bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 35 % cần cân nhắc chỉ định.

• Biện pháp hỗ trợ tim phổi nhân tạo mang lại hiệu quả cao trong trường hợp bệnh nhân mắc các bệnh lý cơ tim có khả năng hồi phục sau giai đoạn sốc.

Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ:

• Giúp tăng tưới máu mạch vành và giảm hậu gánh.

• Chỉ định trong trường hợp sốc tim do bệnh lý cơ tim, tắc mạch phổi.

2.5. Điều trị nguyên nhân cụ thể

Nhồi máu cơ tim:

• Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật) sớm trong 6 giờ đầu khi nhồi máu cơ tim cấp gây sốc tim.

• Không dùng các dẫn chất nitrat trong trường hợp huyết áp thấp.

• Không chỉ định dùng các thuốc ức chế bêta giao cảm.

Tắc động mạch phổi lớn:

• Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm ổn định.

• Dùng noradrenalin, dobutamin để nâng huyết áp.

• Xem xét chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim:

• Truyền dịch cho bệnh nhân để tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm từ đó tăng áp lực đổ đầy thất nhằm chống lại lực ép vào từ màng ngoài tim.

• Dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch là phương pháp điều trị quan trọng nhất.

Sốc do tổn thương cơ học của tim: mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.

Sốc do loạn nhịp tim:

• Điều trị loạn nhịp.

• Khi cơn nhịp nhanh gây tụt huyết áp, xem xét chỉ định sốc điện.

• Chỉ định đặt máy tạo nhịp khi nhịp chậm.

2.6. Một số biện pháp khác

• Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo (nếu có) bằng các phương pháp như đặt máy tạo nhịp tạm thời, sốc điện.

• Điều chỉnh các rối loạn điện giải (tăng/hạ kali,magie,…) và thăng bằng kiềm toan.

• Cho bệnh nhân sử dụng corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim nguyên nhân do miễn dịch, vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim nguyên nhân do thiếu vitamin B1.

Cho bệnh nhân dùng vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ tim do thiếu vitamin B1