Suy gan cấp là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Suy gan cấp là tình trạng tế bào gan bị tổn thương một cách ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau, dẫn đến các biểu hiện rối loạn đông máu, vàng da, suy đa tạng, bệnh lý não gan, … ở một người trước đó có chức năng gan bình thường. Bệnh nhân suy gan cấp nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan thì có tỷ lệ tử vong cao, từ 50 đến 90%.

1. Nguyên nhân vi sinh vật

• Vi rút viêm gan A, B, C, E. Nguyên nhân phổ biến nhất ở Việt Nam là vi rút viêm gan B.

• Các vi rút khác: Herpes, thủy đậu, Epstein Barr, Cytomegalovirus.

• Vi khuẩn: ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương gan và suy gan cấp lên tới 20 - 25%.

• Ký sinh trùng: sốt rét, giun, sán lá gan,...

2. Do ngộ độc

• Thuốc: thường gặp nhất là Paracetamol, kể cả ở liều điều trị thông thường ở bệnh nhân nghiện rượu. Hoặc khi paracetamol được sử dụng với các thuốc chuyển hóa qua enzym Cytochrome 450 như các thuốc chống co giật. Các thuốc khác: Rifampicin, Isoniazid, thuốc chống viêm không Steroid, Phenytoin, Sulphonamides, Tetracycline, Ketoconazole, Allopurinol, IMAO… Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là các chất bảo quản thuốc.

Paracetamol là thuốc thường gây ngộ độc

• Các loại nấm mốc: nấm Amanita phalloides.

• Các nguyên nhân khác: tắc mạch lớn ở gan, hội chứng gan nhiễm mỡ cấp tính ở phụ nữ mang thai, hội chứng Reye.

Bệnh nhân suy gan cấp thường không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề  trước đó hoặc có tiền sử khỏe mạnh. Các triệu chứng khởi phát gồm buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi. Sau đó bệnh nhân có các triệu chứng điển hình là:

• Vàng da và niêm mạc, mức độ vàng tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu.

• Triệu chứng do rối loạn đông máu: xuất huyết tiêu hóa, chảy máu dưới da và niêm mạc, có thể có xuất huyết não.

• Hội chứng não gan: biểu hiện ở nhiều mức độ và tùy từng giai đoạn. Độ I: giảm tập trung,  thay đổi trạng thái tình cảm, rối loạn giấc ngủ. Độ II: u ám, lơ mơ, hành vi bất thường, mất định hướng, ứng xử không phù hợp, còn đáp ứng với lời nói. Độ III: u ám rõ, không đáp ứng với lời nói, ngủ gà, tăng phản xạ. Độ IV: hôn mê, biểu hiện lú lẫn, bệnh nhân có thể vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.

• Suy thận cấp: biến chứng xảy ra sau khi bệnh nhân bị suy gan cấp.

• Nhiễm trùng: thường gặp nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết.

• Người bệnh có thể tử vong nếu suy đa tạng.

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa để đánh giá mức độ nặng của bệnh:

• Tăng bilirubin: nếu bilirubin tăng trên 250 mmol/l bệnh nhân rất nặng.

• Khi có tổn thương tế bào gan nặng: AST và ALT tăng cao.

• Thời gian prothrombin kéo dài.

• Hạ đường máu, hạ magie máu, hạ natri máu, toan chuyển hóa,  kiềm hô hấp.

• Tăng ure và creatinin máu.

Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm ổ bụng, xác định kích thước gan để loại trừ các bệnh mạn tính ở gan.

• Chụp cắt lớp sọ não để xem tình trạng xuất huyết não, phù não nếu có.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh:

• Ngộ độc: xác định và định lượng độc chất trong nước tiểu và máu (như nồng độ paracetamol trong huyết thanh).

• Huyết thanh để chẩn đoán các vi rút gây viêm gan cấp, PCR với các vi rút Herpes; Parvovirus, Enterovirus, Adenovirus,...

• Khi nghi ngờ viêm gan tự miễn: tìm kháng thể tự miễn.

1. Nguyên tắc điều trị

Bệnh suy gan cấp không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Các biện pháp điều trị gồm:

• Điều trị hỗ trợ gan và các cơ quan bị suy giảm chức năng.

• Điều trị các biến chứng trong khi chờ ghép gan hoặc chờ tế bào gan hồi phục.

2. Xử trí ban đầu

• Ngừng tất cả các thuốc đang dùng, gây nôn, nếu nghi ngờ ngộ độc paracetamol thì cho bệnh nhân uống 20 gam than hoạt.

• Truyền dung dịch glucose 10% cho bệnh nhân để tránh hạ đường huyết

• Chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức tích cực, đảm bảo hô hấp và tuần hoàn.

Truyền glucose 10% cho bệnh nhân để tránh hạ đường huyết

3. Xử trí tại bệnh viện

3.1. Các biện pháp hồi sức cơ bản

• Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu bệnh nhân không tụt huyết áp, hạn chế tối đa sử dụng thuốc an thần.

• Hồi sức hô hấp: đảm bảo tư thế an toàn, tùy thuộc tình trạng hô hấp của bệnh nhân để có các biện pháp hỗ trợ hô hấp. 

• Hồi sức tuần hoàn: để đảm bảo áp lực tưới máu não, cần duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền. Sử dụng dịch keo (gelatin, albumin) để bảo đảm thể tích tuần hoàn. Sử dụng noradrenalin để duy trì huyết áp cho bệnh nhân nếu huyết áp vẫn thấp khi đã bù đủ dịch.

• Điều trị chống phù não: hầu hết bệnh nhân suy gan cấp giai đoạn III và IV có phù não. Nguyên nhân chính của tử vong do suy gan cấp là do chết não liên quan đến phù não. Bên cạnh các biện pháp như trên, cần sử dụng: truyền tĩnh mạch Manitol 20% 0,5g/kg trong 15 phút, lặp lại nếu áp lực thẩm thấu nhỏ hơn 320 mosm/l. Truyền dung dịch muối NaCl 3% để duy trì nồng độ natri máu 145 - 155 mmol/l. Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ, đảm bảo áp lực tưới máu não từ 50 - 80 mmHg và áp lực nội sọ dưới 25mmHg. Khi bệnh nhân co giật, kích thích và đau, sử dụng thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (liều ban đầu là 3 - 5mg/kg, sau đó duy trì liều 1 - 3 mg/kg/giờ). 

• Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa: sử dụng thuốc kháng H2 liều cao hoặc thuốc ức chế bơm proton.

• Theo dõi và điều chỉnh thăng bằng toan kiềm, rối loạn nước và điện giải, cân bằng dịch vào và ra.

• Truyền dung dịch glucose 10% hoặc 20% để cung cấp glucose cho bệnh nhân. Truyền liên tục và theo dõi đường huyết theo giờ để tránh hạ đường huyết cũng như tăng đường huyết dẫn tới tăng áp lực nội sọ.

• Điều trị rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, yếu tố tủa khi bệnh nhân có xuất huyết tự phát, hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn cho bệnh nhân có INR > 1,5, tiểu cầu < 50.000; fibrinogen < 100mg/dl. Tiêm tĩnh mạch vitamin K 10mg để dự phòng chảy máu.

• Dinh dưỡng: ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 0,5 - 1g protein/kg/ngày, 35 - 40 Kcal/kg/ngày.

• Sử dụng kháng sinh: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh toàn thân cho bệnh nhân. Có thể dùng kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc như Rifampicin, Neomycin. 

• Thuốc nhuận tràng: Duphalac, Sorbitol.

3.2. Các biện pháp điều trị lọc máu hỗ trợ gan ngoài cơ thể

• Các biện pháp lọc máu giúp loại bỏ các chất độc sinh ra trong chuyển hóa, nâng đỡ gan và các cơ quan khác trong khi chờ tế bào gan hồi phục hoặc chờ ghép gan.

• Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc thẩm tách được chỉ định cho bệnh nhân suy gan cấp có kèm theo suy thận cấp.

Lọc máu liên tục

• Thay huyết tương: nên thực hiện sớm khi bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng não gan ở giai đoạn I , II.

• Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS): hỗ trợ chức năng khử độc của gan. Nhờ đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ tế bào gan hồi phục chức năng hoặc chờ phẫu thuật ghép gan.

3.3. Điều trị theo nguyên nhân

• Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): dùng N-acetylcysteine liều  ban đầu 140mg/kg, sau đó mỗi 4 giờ dùng một liều 70 mg/kg /lần (17 liều).

• Bệnh lý tự miễn dịch: corticoid.

• Thuốc kháng virus: nếu viêm gan do vi rút.

3.4. Ghép gan

Nếu bệnh nhân có chỉ định ghép gan, cần liên hệ với các đơn vị có thể thực hiện ghép gan trong quá trình hồi sức cho bệnh nhân.