Ngộ độc Paracetamol là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Paracetamol là thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rất rộng rãi. Ngộ độc paracetamol là loại ngộ độc thường gặp nhưng dễ bị chẩn đoán chậm trễ và bỏ sót. Liều gây ngộ độc của paracetamol là lớn hơn 150mg/kg cân nặng. Ngộ độc paracetamol gây viêm gan, có thể dẫn tới suy gan cấp và tử vong. Nếu được chẩn đoán sớm, kịp thời giải độc bằng N-acetylcystein (NAC) sẽ dễ dàng cứu sống bệnh nhân.

1. Diễn biến ngộ độc paracetamol

Ban đầu, ngộ độc paracetamol có biểu hiện nghèo nàn và rất dễ bị bỏ qua. Sau 1-3 ngày, các biểu hiện ngộ độc mới rõ ràng với các triệu chứng của viêm gan và suy gan. Ngộ độc chia thành 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (từ 0,5 - 24 giờ): buồn nôn, nôn, chán ăn, vã mồ hôi, có thể có tăng SGOT và SGPT. Bệnh nhân thường biểu hiện bình thường, hiếm gặp rối loạn ý thức.

• Giai đoạn 2 (từ 24 – 72 giờ): giảm buồn nôn, nôn và chán ăn, có thể có đau hạ sườn phải, SGOT và SGPT tiếp tục tăng, có thể tăng bilirubin, có thể suy chức năng thận, có thể giảm tỷ lệ prothrombin.

• Giai đoạn 3 (từ 72 - 96 giờ): giai đoạn này được đặc trưng bởi hậu quả của tế bào gan bị hoại tử. Bệnh nhân có các triệu chứng hoàng đảm, suy thận, rối loạn đông máu và bệnh lý não do gan. Bệnh nhân có thể tử vong, nguyên nhân do suy đa tạng.

• Giai đoạn 4 (4 – 14 ngày): Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và sau 30 ngày chức năng gan hồi phục trở lại.

2. Triệu chứng các cơ quan

2.1. Tiêu hóa

Gan

Biểu hiện của tổn thương gan: SGOT và SGPT tăng, có thể xuất hiện sớm khoảng 8 giờ sau uống. Hơn ½ bệnh nhân có tổn thương gan có men gan tăng trong 24 giờ đầu. Khi  SGPT hoặc SGOT tăng trên 1000 UI/L là biểu hiện của nhiễm độc nặng. Bệnh nhân thường có suy gan trong 24 giờ đầu, thời gian prothrombin kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm  và bilirubin  tăng.

Bệnh lý não gan: yếu tố nguy cơ của bệnh lý não gan gồm rối loạn đông máu xuất hiện ngay khi bệnh nhân đến viện, hạ tiểu cầu xuất sớm, dùng NAC chậm. Biểu hiện của bệnh lý não gan gồm:

• Giai đoạn 1: giảm tập trung, thay đổi nhân cách, run, cảm giác khó chịu.

• Giai đoạn 2: ý thức u ám, rối loạn chu kỳ ngủ, run vừa, mất điều hòa dấu hiệu vỗ cánh, nói ngọng và chậm.

• Giai đoạn 3: lẫn lộn, mất định hướng, ngủ lịm, giảm phản xạ hoặc dấu hiệu Babinski (+).

• Giai đoạn 4: bệnh nhân giảm hoặc mất các phản xạ bảo vệ, hôn mê sâu.

Dạ dày, ruột: Buồn nôn, nôn do dạ dày bị kích ứng có thể xuất hiện sớm sau khi uống. Nôn xuất hiện trở lại sau 24 giờ khi bệnh nhân bắt đầu có viêm gan.

Bệnh nhân ngộ độc paracetamol có triệu chứng buồn nôn, nôn

Tụy: Tăng amylase máu, gặp ở khoảng 13 – 36% các bệnh nhân. Amylase máu đạt đỉnh sau khi dùng quá liều 2 ngày. Bệnh nhân có thể viêm tụy cấp. Dùng NAC càng muộn càng dễ tăng amylase.

2.2. Tiết niệu

Ở những bệnh nhân viêm gan nặng, tỷ lệ suy thận là từ 10 – 25%. Có thể có đái máu, protein niệu, hoại tử ống thận. Hoại tử ống thận có thể hồi phục nhưng mất nhiều tuần. 

2.3. Hô hấp

Phù phổi cấp không do tim, tổn thương phổi cấp làm tình trạng tăng áp lực nội sọ nặng thêm và tỷ lệ tử vong  tăng.

2.4. Tim mạch

Ngộ độc paracetamol làm cơ tim bị tổn thương, ST có thể chênh lên hoặc xuống, sóng T thấp hoặc đảo ngược, men CPK tăng. Một số trường hợp ngộ độc nặng có thể gây tụt huyết áp.

2.5. Thần kinh

Uống liều cao 75 – 100g paracetamol gây suy gan cấp, dẫn đến phù não, hôn mê.

2.6. Máu

Giảm tiểu cầu, ở người thiếu G6PD có tan máu.

2.7. Chuyển hóa

Có thể xuất hiện toan chuyển hóa với lactate tăng sớm (12 giờ sau khi uống) ở các trường ngộ độc nặng.

2.8. Thân nhiệt 

Hạ thân nhiệt nhẹ

2.9. Rối loạn nước, điện giải 

Rối loạn nước, điện giải nguyên nhân do nôn, ăn uống kém.

1. Xét nghiệm độc chất

• Định tính paracetamol trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu cho kết quả dương tính chỉ cho biết người bệnh có uống paracetamol.

• Định lượng paracetamol trong máu: sử dụng các phương pháp sắc ký khí, sắc ký lỏng hiệu năng cao cho kết quả chính xác.

2. Xét nghiệm khác

• Xét nghiệm glucose, điện giải, AST, ALT, ure, bilirubin, creatinine, protein, albumin máu. 

• Xét nghiệm khí máu động mạch, đông máu cơ bản,  lactate, NH3 máu 

• Xét nghiệm để loại trừ viêm gan do các nguyên nhân khác.

• Tổng phân tích nước tiểu.

1. Hồi sức cơ bản 

Xử trí cấp cứu để ổn định tình trạng của bệnh nhân. Áp dụng theo các nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng như tụt huyết áp, suy hô hấp...

2. Loại bỏ độc chất

• Gây nôn: nếu bệnh nhân uống paracetamol trong vòng 1 giờ.

• Rửa dạ dày: nếu bệnh nhân uống paracetamol trong vòng 6 giờ.

• Than hoạt: sử dụng sau khi bệnh nhân đã được gây nôn, rửa dạ dày. Dùng liều 1g/kg và kết hợp với sorbitol liều tương đương.

3. Thuốc giải độc

Thuốc giải độc ngộ độc paracetamol là N-acetylcysteine (NAC):

• Đây là phương pháp giải độc đơn giản, hiệu quả. Thuốc có tác dụng tránh viêm gan cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân đến sớm, khi chưa có viêm gan) hoặc giúp cải thiện tình trạng viêm gan, suy gan cấp, giảm sử dụng vận mạch, giảm tỷ lệ phù não, giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.

• NAC được chỉ định cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc paracetamol hoặc được chẩn đoán xác định ngộ độc paracetamol.

• NAC tương đối an toàn. Một số tác dụng không mong muốn thường gặp là nôn, tiêu chảy.

• Liều dùng: NAC đường uống liều ban đầu là 140 mg/kg, những liều sau là 70 mg/kg/lần, 4 giờ/lần (tổng 18 liều). NAC đường truyền tĩnh mạch: liều ban đầu là 150mg/kg truyền tĩnh mạch trong 60 phút, liều tiếp theo là 50mg/kg trong 4 giờ, liều duy trì là 100mg/kg trong 16 giờ. Có nhiều phác đồ NAC đường truyền tĩnh mạch và đều có hiệu quả tốt

• Thời gian sử dụng: dùng NAC cho đến khi khi paracetamol máu âm tính, men gan không tăng.

• Cách dùng: pha NAC đường uống để được dung dịch 5%, có thể thêm nước hoa quả để dễ uống, khoảng cách giữa hai liều là 4 giờ. Nếu bệnh nhân mới dùng than hoạt, vẫn uống NAC bình thường.

• Chống nôn tích cực: trước khi uống NAC, có thể cho bệnh nhân dùng thêm thuốc chống nôn như ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch 01 ống, nếu bệnh nhân suy gan thì dùng không quá 8mg/ngày.

• Nếu bệnh nhân nôn sau khi uống NAC, cho bệnh nhân uống lại liều đó sau 1 giờ.

• Dùng thêm các thuốc bọc niêm mạc dạ dày (như gastropulgite, phosphalugel,…) khi sử dụng NAC dạng uống.

Thuốc giải độc ngộ độc paracetamol là N-acetylcysteine

4. Các biện pháp điều trị khác

• Bù nước, điện giải.

• Bệnh nhân ăn uống kém, nôn nhiều: truyền glucose 10 – 20% để nuôi dưỡng, dùng thuốc chống nôn.

• Điều trị suy thận cấp.

5. Theo dõi

• Dấu hiệu tổn thương, dấu hiệu sống, tình trạng suy các tạng, đặc biệt là viêm gan, suy gan, hoàng đảm, lưu lượng nước tiểu.

• Nồng độ paracetamol trước khi dùng NAC và sau khi dùng NAC đường uống được 24 giờ hoặc sau khi liệu trình NAC truyền tĩnh mạch  kết thúc.

• Theo dõi tình trạng nôn khi bệnh nhân dùng NAC.

• Xét nghiệm men gan hằng ngày, đánh giá chức năng gan thận tùy tình trạng bệnh nhân.