Viêm ống kẽ thận cấp là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Viêm ống kẽ thận cấp còn được gọi là viêm kẽ thận cấp hoặc hoại tử ống thận cấp. Tổn thương chủ yếu trong bệnh lý này là hoại tử liên bào ống thận. Đây là một bệnh lý nặng, có thể gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời và hiệu quả.

1. Sau thiếu máu

Những nguyên nhân làm giảm tưới máu thận kéo dài đều có thể gây hoại tử ống thận. Nguyên nhân giảm tưới máu thận được chia làm 2 nhóm: trước thận và tại thận

Nguồn gốc trước thận: 

• Sốc giảm thể tích máu: sau bỏng, chấn thương, phẫu thuật, sẩy thai, nạo thai, mất muối, mất nước.

• Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

• Sốc tim.

Nguồn gốc tại thận: thường gặp nhất là do những tác dụng không mong muốn một số thuốc như thuốc hạ huyết áp, thuốc ức chế men chuyển, thuốc kháng viêm không steroids khi sử dụng ở những người hẹp động mạch thận hai bên.

2. Do ngộ độc

Ngộ độc có thể tác động gián tiếp lên cơ chế mạch máu hoặc trực tiếp lên tế bào ống thận, từ đó dẫn tới thiếu máu thận.

• Thuốc: các thuốc kháng sinh (nhất là nhóm Aminosid), các thuốc chống u (Cisplatin, Cyclosporine, Interferon), các sản phẩm iot cản quang, một số thuốc khác như Phenylbutazone các thuốc gây mê (methoxyflurane).

• Một vài sắc tố nội sinh như sắc tố cơ (myoglobin), huyết sắc tố (Hb).

• Các hóa chất thường dùng như Tetraclorua Cacbon (CCl4), cồn Methylic.

• Độc tố của sinh vật: mật cóc,  mật cá trắm, cá mè, cá chép.

3. Dị ứng

Nguyên nhân do thuốc là nguyên nhân thường gặp: Penicillin, Methicillin, thuốc lợi tiểu, kháng viêm không Steroids, Cimetidine.

Gồm 5 giai đoạn:

• Giai đoạn tấn công thận: thời gian của giai đoạn này kéo dài trong trường hợp sử dụng kháng sinh độc với thận và cấp tính, đột ngột trong xuất huyết, sốc.

• Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu ban đầu: xuất hiện trong 24 đến 72 giờ sau đó. Triệu chứng gồm ứ dịch ngoại bào (tăng cân, khó thở gắng sức, phù ngoại biên), rối loạn tiêu hoá, đôi khi xuất hiện chấm xuất huyết dưới da.

Tăng cân có thể là dấu hiệu của ứ dịch ngoại bào

• Giai đoạn thiểu vô niệu thật sự: thời gian kéo dài từ 7 - 21 ngày. Biểu hiện của giai đoạn này là hội chứng tăng ure máu cấp.

• Giai đoạn tiểu nhiều: thời điểm xuất hiện thường khoảng tuần thứ ba của vô niệu, có thể sớm hơn. Lượng nước tiểu của bệnh nhân tăng lên dần dần. Trong giai đoạn này, quan trọng nhất là bù lượng dịch, điện giải mất.

• Giai đoạn phục hồi chức năng thận: ure, creatinin máu trở lại bình thường hoặc trở lại trị số trước đây khi chưa có suy thận cấp.

Xét nghiệm để xác định suy thận cấp gồm:

• Tăng ure, creatinin máu.

• Rối loạn nước điện giải: những rối loạn thường gặp gồm hạ Natri máu, hạ Calci máu, tăng Kali máu, tăng phosphat máu.

• Rối loạn toan kiềm: nhiễm toan.

Bao gồm điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng và biến chứng của viêm ống kẽ thận cấp tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh.

1. Giai đoạn tấn công thận

Xử trí các nguyên nhân gây viêm ống thận cấp:

• Loại bỏ chất độc nếu nguyên nhân do ngộ độc.

• Bù dịch, bù máu trong hoại tử ống thận cấp nguyên nhân do thiếu máu: truyền các dịch keo (albumin, plasma) hoặc muối đẳng trương để điều chỉnh hạ huyết áp. Sử dụng các thuốc có tác dụng vận mạch như dopamin liều 3µg/kg/phút để cải thiện dòng máu đến thận.

Bù dịch cho bệnh nhân

2. Giai đoạn đái ít vô niệu

Mục đích trong giai đoạn này là hạn chế tăng kali máu, ure máu và giữ cân bằng nội môi.

Ở người bệnh vô niệu, cần đảm bảo cân bằng âm. Nghĩa là lượng nước vào cơ thể ít hơn lượng nước ra. Thông thường, lượng nước kể cả ăn lẫn uống là khoảng 500ml. Trong những trường hợp bệnh nhân vô niệu do mất nước, mất muối thì phải tiến hành bù dịch.

Điều trị tăng Kali máu:

• Hạn chế đưa Kali từ ngoài vào: hạn chế ăn các loại thực phẩm chứa nhiều kali, thuốc và dịch truyền có chứa kali.

• Chống nhiễm khuẩn, loại bỏ các ổ hoại hoại tử.

• Lợi tiểu: nhằm đào thải nước và điện giải, đặc biệt là kali. Thuốc lợi tiểu được chỉ định khi không có bằng chứng về tắc nghẽn sau thận

• Truyền natri bicarbonat: khi người bệnh còn có nước tiểu, có thể truyền natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,2%. Có thể sử dụng natri bicarbonat 8,4% tiêm, truyền tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân cần hạn chế lượng nước đưa vào. Bù Natri bicarbonat giúp cải thiện toan máu, từ đó hạn chế di chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào.

• Truyền glucose ưu trương kèm insulin tác dụng nhanh với mục đích đẩy kali vào khu vực nội bào.

• Cho tiêm tĩnh mạch chậm Canxi trong các trường hợp bệnh nhân tăng kali máu nặng, cấp cứu (nhất là bệnh nhân có biểu hiện tim mạch).

• Thải kali qua đường phân bằng cách sử dụng Resin trao đổi ion như Kayexalate, resonium.

• Nếu nồng độ kali máu của bệnh nhân ≥ 6,5 mmol/l, cần chỉ định lọc máu ngoài thận.

Điều trị rối loạn điện giải khác:

• Natri: hạ natri máu thường là do ứ nước. Tốt nhất là hạn chế nước cho bệnh nhân. Khi natri máu hạ nhiều, cần tiến hành bù natri cho bệnh nhân.

• Canxi: ít khi có hạ Canxi máu trong trong viêm ống kẽ thận cấp. Nếu có xuất hiện cơn Tetani do hạ Canxi máu, có thể cho bệnh nhân sử dụng Canxi clorua hoặc Canxi gluconate.

Điều trị tăng ure máu

• Chế độ ăn đủ calo (ít nhất 35 kcal/kg/24 giờ), đủ vitamin, giảm đạm.

• Các thuốc tăng đồng hóa protid như Testosterone 25mg/ngày, Durabolin 25mg/ngày.

• Bổ sung thêm ketosteril: 1 viên 600mg cho 5 kg cân nặng/ngày.

• Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn

• Chỉ định lọc máu: nên chỉ định lọc máu bằng thẩm phân màng bụng hoặc thận nhân tạo. Chỉ định lọc máu khi: ure máu > 35 mmol/l, kali máu ≥ 6.5 mmol/l, creatinin máu > 600µmol/l, có biểu hiện toan máu.

3. Giai đoạn tiểu nhiều

• Ở giai đoạn này, bệnh nhân tiểu nhiều nhưng chưa hồi phục chức năng thận. Những ngày đầu của giai đoạn này, nồng độ ure, creatinin máu còn tăng. Điều trị tăng ure máu như trên.

• Trong giai đoạn này, bệnh nhân tiểu nhiều nên gây mất nước mất điện giải. Uống hoặc truyền dịch để chống mất nước và điện giải. Trong trường hợp lượng nước tiểu lớn hơn 3 lít/24 giờ, cần bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch. Lượng dịch bù tùy thuộc lượng nước tiểu. Có thể hạn chế dần lượng dịch truyền sau 5 - 7 ngày tiểu nhiều và theo dõi vì lúc này thận đã bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc.

• Tiếp tục hạn chế protein trong thức ăn, khi ure máu đã giảm ở mức an toàn (10 mmol/l) thì bắt đầu tăng protein. 

4. Giai đoạn hồi phục

Trung bình, chức năng thận bắt đầu hồi phục tốt sau 4 tuần điều trị và bệnh nhân có thể xuất viện. Cần theo dõi chức năng thận định kỳ cho đến khi hồi phục hoàn toàn.

Theo dõi chức năng thận định kỳ

Khi ure máu trở về bình thường, tăng dần khẩu phần ăn chứa protein, đảm đủ vitamin và calo để bệnh nhân hồi phục sức khỏe tốt.

5. Điều trị nguyên nhân

• Nguyên nhân nhiễm khuẩn: điều trị kháng sinh.

• Nguyên nhân ngộ độc: loại bỏ chất độc.

• Nguyên nhân do thuốc: ngừng các thuốc thuốc ức chế men chuyển, kháng viêm không steroids, các sản phẩm iot cản quang, các thuốc kháng sinh, các thuốc chống u.

• Sốt rét tiểu huyết sắc tố: điều trị sốt rét.