Hội chứng Cushing là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Hội chứng Cushing là bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ thượng thận, gây tăng mạn tính hormon glucocorticoids. Các triệu chứng của bệnh thường kín đáo và xuất hiện muộn. Bệnh nhân thường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên gây ra những biến chứng nguy hiểm,  để lại những hậu quả nặng nề.

• Do điều trị bằng cortisol hoặc các steroid tổng hợp giống cortisol kéo dài và quá liều: là nguyên nhân thường gặp.

• Do tăng tiết ACTH kéo dài dẫn tới tăng sản vùng lưới, vùng bó. Vì vậy có tăng tiết cortisol, 11 deoxycorticosterone và androgen.

• Do sự tăng tiết ACTH của tuyến yên, chiếm 2/3 trường hợp hội chứng Cushing không do thuốc, được gọi là bệnh Cushing

• Do u hệ nội tiết tăng tiết ACTH.

• Do tuyến thượng thận tăng tiết glucocorticoid tự phát, do đó ức chế tuyến yên tăng tiết ACTH. 

• Adenoma tuyến thượng thận

• Carcinoma tuyến thượng thận

• Tăng sản hột tuyến thượng thận

• Thay đổi hình thể, tăng cân là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân do tăng lắng đọng mỡ. Sự phân bố mỡ cũng thay đổi: tăng mỡ ở màng bụng (béo thân), trung thất, mặt (mặt tròn như mặt trăng), hố thái dương, trên xương đòn (dấu hiệu cổ áo), cổ, gáy (cổ trâu).

• Thay đổi ở da: thường gặp là mỏng da và  đỏ da. Nguyên nhân do lớp thượng bì và các tổ chức dưới da bị teo, kết hợp giãn các mạch dưới da. Bệnh nhân có những vết rạn da màu đỏ tím, sờ vào có cảm giác lõm. Vị trí thường ở bụng, đùi, mông, nách, khoeo, có thể rạn da toàn thân trong trường hợp nặng.

• Rậm lông và mụn trứng cá: nguyên nhân do tăng tiết androgen, chủ yếu xuất hiện ở nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt, bụng, ngực, đùi, tóc cũng rậm hơn.

• Huyết áp tối đa và tối thiểu đều tăng.

• Rối loạn sinh dục: nguyên nhân do tăng cortisol ở nam và tăng androgen ở nữ. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh, vô sinh. Thường có giảm khả năng tình dục ở nam giới.

• Rối loạn thần kinh, tâm lý: hầu hết bệnh nhân dễ thay đổi cảm xúc, xúc động, mất ngủ, lo lắng, chán nản, giảm sự tập trung và trí nhớ.

• Yếu cơ, teo cơ gốc chi: nguyên nhân do tăng dị hoá, giảm tổng hợp protein và hạ kali máu.

• Loãng xương cũng là triệu chứng thường gặp. Bệnh nhân thường bị đau cột sống và các xương dài. Bệnh nhân có thể gãy xương, có bệnh lý ở cột sống, xương bàn chân, xương sườn.

• Sỏi tiết niệu: nguyên nhân do tăng đào thải calci qua nước tiểu.

Một số triệu chứng ở bệnh nhân có hội chứng Cushing

1. Cận lâm sàng

1.1. Các xét nghiệm đặc hiệu

• Định lượng cortisol trong máu tại thời điểm 8 giờ và 20 giờ: cortisol tăng, rối loạn nhịp tiết. 

Định lượng cortisol trong máu tại thời điểm 8 giờ và 20 giờ

• Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu, định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ tăng. 

• Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp trong vòng hai ngày. Ngày thứ nhất: định lượng 17-OHCS trong nước tiểu 24 giờ và cortisol máu lúc 8 giờ. Ngày thứ hai và ba, cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5mg mỗi 6 giờ. Ngày thứ tư định lượng 17 OHCS trong lấy nước tiểu 24 giờ. 

• Nghiệm pháp ức chế bằng 1mg dexamethason qua đêm: Người bệnh uống 1mg dexamethason vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo cortisol máu và đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ. 

• Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: Người bệnh uống 2mg dexamethason mỗi 6 giờ trong ngày thứ hai và ba. Định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ngày thứ nhất và thứ tư. 

• Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm: định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho bệnh nhân uống 8 mg dexamethason vào 23 giờ đêm. Đo lại cortisol máu vào 8 giờ sáng hôm sau. 

• Nghiệm pháp kích thích bằng CRH: Truyền tĩnh mạch 100mg CRH cho người bệnh. Định lượng ACTH máu trước và sau nghiệm pháp. 

1.2. Các xét nghiệm khác

• Công thức máu: hồng cầu và hemoglobin có thể tăng, hematocrit tăng nhẹ.

• Sinh hoá: đa số trường hợp bình thường. Tăng đường huyết sau khi ăn thường xảy ra nhanh hơn, hầu hết bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose. Calci máu bình thường, calci niệu có thể tăng.

• Soi đáy mắt: thị trường, thị lực có thể thay đổi. Nguyên nhân do  và hậu quả của tăng huyết áp và sự chèn ép của u tuyến yên vào giao thoa thị giác.

• X-quang: có thể có bóng tim to do hậu quả của tăng huyết áp, có thể gãy xương sườn, xẹp đốt sống. X-quang bụng có thể có sỏi tiết niệu.

• Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu dày thất, hạ kali máu, thiếu máu cơ tim.

1.3. Thăm dò hình thể các tuyến nội tiết

• X quang hố yên: kích thước hố yên ở người bình thường là 1 x 1,2cm; mỏm yên rõ nét. Bệnh nhân u tuyến yên có teo mỏm yên và hố yên rộng.

• Chụp cắt lớp vi tính sọ não (MRI, CT scanner).

• MRI tuyến thượng thận: có thể phát hiện tổn thương vỏ thượng thận.

• Siêu âm tuyến thượng thận.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

• Toàn thân: tăng huyết áp, thay đổi hình thể, tăng cân.

• Da và tổ chức liên quan: mặt tròn đỏ, trứng cá, rạn da, thâm tím da, rậm lông.

• Cơ xương: teo cơ, yếu cơ, loãng xương.

• Sinh dục: rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh ở nữ giới, giảm khả năng tình dục ở nam giới.

• Tâm thần: trầm cảm và thay đổi tính cách.

• Rối loạn chuyển hóa: rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường.

• Sỏi thận.

Xét nghiệm đặc hiệu:

• Định lượng nồng độ cortisol trong máu: tăng cao, rối loạn nhịp tiết. Đây là yếu tố quyết định trong chẩn đoán hội chứng Cushing.

• Tăng nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ.

• 17 OHCS niệu: tăng

• Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: kết quả không ức chế được.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

• Do dùng corticoid kéo dài: khai thác tiền sử dùng thuốc.

Khai thác tiền sử dùng thuốc

• Bệnh Cushing: hố yên rộng. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: kết quả ức chế được. Phát hiện quá sản thượng thận hai bên qua chụp CT. Triệu chứng và xét nghiệm đặc hiệu phù hợp.

• Adenoma thượng thận: triệu chứng và xét nghiệm điển hình. Phát hiện khối u tuyến thượng thận. Hố yên bình thường. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: kết quả không ức chế được.

• Ung thư thượng thận: triệu chứng diễn biến nhanh và nặng, đặc biệt là rậm lông và gầy sút. Có khối u lớn hơn 6cm ở một bên tuyến thượng thận. Phosphatase kiềm tăng. Hố yên bình thường. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: kết quả không ức chế được.

• Hội chứng ACTH ngoại sinh: có ung thư nguyên phát ngoài tuyến thượng thận. Triệu chứng lâm sàng diễn biến nhanh và nặng, đôi khi có sạm da. Kém đáp ứng với nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao.

1. Bệnh Cushing 

1.1. Ngoại khoa

• Phương pháp tối ưu nhất là phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm. Cần phải điều trị thay thế cho bệnh nhân bằng Hydrocortison. 

• Cắt thượng thận (toàn phần hoặc bán phần) hai bên.

1.2. Tia xạ tuyến yên

Tia xạ tuyến yên được chỉ định cho bệnh nhân Cushing do u tuyến yên.

1.3. Nội khoa

Bệnh nhân không có chỉ định xạ trị hoặc phẫu thuật có thể điều trị bằng thuốc:

• Ketoconazol liều 200mg/6giờ/lần. Bệnh nhân dùng thuốc này cần phải được kiểm tra chức năng gan thường xuyên.

• Metyrapone: ngày 2g chia 2 lần, tăng liều điều trị tùy thuộc đáp ứng lâm sàng.

• Aminoglutethimiad: liều 25mg, ngày uống 2 – 3 lần.

• Một số thuốc khác: octreotide, mifepriston, etomidate,…

Bên cạnh đó, cần nâng cao thể trạng cho bệnh nhân, điều trị các bệnh phối hợp khác nếu có.

2. Adenoma thượng thận

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

3. Ung thư thượng thận

• Phẫu thuật để cắt bỏ khối u, kết hợp tia xạ trị liệu.

• Mitotane liều 6 –12g/ngày, cần chú ý kiểm tra chức năng gan thận của bệnh nhân.

4. Hội chứng ACTH ngoại sinh

Nên cắt bỏ khối u tiết ACTH và phối hợp điều trị nội khoa bằng Mitotane hoặc Ketoconazol hoặc phối hợp cả hai thuốc.