Xuất huyết giảm tiểu cầu là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh lý trong đó tiểu cầu ở ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi.

Nguyên nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là do bệnh nhân có kháng thể chống lại kháng nguyên tiểu cầu. Kháng thể chủ yếu được sản xuất tại lách. Tiểu cầu trên bề mặt có phủ kháng thể sẽ bị các đại thực bào ở hệ liên võng nội mô phá hủy. Hiện tượng này chủ yếu xảy ra ở lách, ngoài ra còn có thể xảy ra ở tủy xương và gan.

Dấu hiệu gợi ý của bệnh là hội chứng chảy máu, thường gặp nhất ở da và niêm mạc. Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ, làm xét nghiệm tổng phân tích mẫu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm. Có thể có triệu chứng của hội chứng thiếu máu (phụ thuộc vào mức độ chảy máu).

Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh, với các biểu hiện:

• Ban xuất huyết ở da hình thái đa dạng: dạng chấm, nốt, mảng hoặc đám xuất huyết. Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết dưới da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương.

Xuất huyết dưới da

• Xuất huyết niêm mạc (xuất huyết niêm mạc mũi, củng mạc mắt, lợi, chảy máu chân răng). 

• Xuất huyết nội tạng (xuất huyết tiêu hoá, đường tiết niệu, não - màng não, tử cung). 

Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tùy thuộc vào mức độ xuất huyết. Tình trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan đến số lượng tiểu cầu. Tuy nhiên, khi số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 10 x 109 thì nguy cơ xảy ra tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể. Xuất huyết ở võng mạc thường báo hiệu tình trạng xuất huyết ở não – màng não. Vì vậy, thăm khám đáy mắt là một thăm khám rất quan trọng  trên lâm sàng.

Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng vẫn có 3-5% bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tử vong. Sau khi được điều trị, khoảng 80% trẻ em và 70% người lớn có thể khỏi bệnh.

1. Xét nghiệm

1.1. Máu ngoại vi

• Số lượng tiểu cầu giảm.

• Số lượng hồng cầu có thể bình thường hoặc giảm tùy thuộc vào mức độ chảy máu. 

• Số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích sinh tủy khi mất máu nặng)

Xét nghiệm máu: số lượng tiểu cầu giảm

1.2. Tuỷ xương

• Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh động mẫu tiểu cầu phản ứng. Có thể có giảm mẫu tiểu cầu trong tủy xương nếu ở giai đoạn muộn.

• Hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể tăng sinh khi mất máu nặng).

1.3. Xét nghiệm đông máu

• Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn: cục máu không co/co không hoàn toàn,  thời gian máu chảy kéo dài.

• Các xét nghiệm đông máu thường không có biểu hiện bất thường: tỷ lệ phức hệ prothrombin,  thời gian APTT, nồng độ fibrinogen bình thường.

1.4. Xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy immunoglobulin tăng (thường là IgG). Immunoglobulin gắn trên bề mặt của tiểu cầu và thường tăng cao ở các bệnh nhân thể nặng.

1.5. Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51)

Xét nghiệm này nhằm mục đích nghiên cứu đời của sống tiểu cầu bệnh nhân. Kết quả cho thấy đời sống của tiểu cầu thường bị rút ngắn.Nguyên nhân là do tiểu cầu bị bắt giữ và tiêu huỷ nhiều ở lách. Xét nghiệm này còn có giá trị trong cân nhắc chỉ định cắt lách cho bệnh nhân, tuy nhiên hiện nay trên lâm sàng chưa được áp dụng phổ biến.

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình ví dụ như xuất huyết dưới da đa hình thái, diễn ra tự nhiên.

• Kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng số lượng tiểu cầu giảm.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Xuất huyết giảm tiểu cầu và căn cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý giảm tiểu cầu do các nguyên nhân tại tuỷ xương, cụ thể là:

• Suy tủy xương

• Bệnh máu ác tính: leukemia cấp, đa u tuỷ xương;

• Ung thư di căn tủy xương

• Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic

• Do rượu

• Hội chứng rối loạn sinh tủy nguyên phát

Trong nhiều trường hợp, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây giảm số lượng tiểu cầu ngoại vi do nguyên nhân khác như: 

• Do dùng thuốc

• Do nhiễm virus: HBV, HCV, HIV, Dengue, thuỷ đậu, sởi

• Lupus ban đỏ hệ thống 

• Bệnh lý tăng sinh lympho

• Giảm tiểu cầu sau truyền máu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi số lượng tiểu cầu dưới 30-50 x 109/l (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết) và/hoặc khi bệnh nhân có tình trạng xuất huyết trên lâm sàng nguyên nhân do giảm tiểu cầu. Do xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh lý tự miễn nên nguyên tắc điều trị là điều trị bằng ức chế miễn dịch.

1. Corticoid

Corticoid là thuốc được sử dụng phổ biến nhất và mang lại hiệu quả cao trong điều trị ức chế miễn dịch cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Thông thường, bệnh nhân được chỉ định sử dụng prednisolon hoặc methylprednisolon với liều 1-2 mg/kg/ngày trong vòng 2 – 4 tuần. Nếu có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì. Thông thường 80% trường hợp bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch có đáp ứng với điều trị corticoid. Nhưng cũng có tới 40% bệnh nhân tái phát, thường xảy ra ở người lớn.

Trường hợp bệnh nhân nặng, có nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng có thể chỉ định dùng corticoid liều rất cao: methylprednisolon liều 1g/ngày trong 3 ngày.

Corticoid là thuốc điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

2. Cắt lách

Trong trường hợp người bệnh không đáp ứng với corticoid hoặc phụ thuộc vào thuốc thì có thể cân nhắc chỉ định cắt lách. Điều trị cắt lách có thể giúp trên 80% bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài. Trong trường hợp thất bại, có thể bắt đầu điều trị lại cho bệnh nhân bằng corticoid với liều ban đầu. Tiêu chuẩn cắt lách bao gồm: 

• Chỉ định khi thất bại sau 6 tháng điều trị bằng corticoid (số lượng tiểu cầu dưới 30 x 109/l)

• Khả năng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy xương còn tốt. 

Tác dụng không mong muốn có thể gặp sau khi cắt lách là tăng tỷ lệ nhiễm trùng, trong đó nguy hiểm nhất là nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, tăng tỷ lệ nhiễm trùng phần lớn gặp ở bệnh nhân là trẻ em. Tác dụng không mong muốn này này nên được phòng tránh bằng tiêm chủng trước và định kỳ sau mổ bằng vắc xin phòng phế cầu, vắc xin phòng Haemophilus influenzae.

3. Thuốc ức chế miễn dịch khác

Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch khác được chỉ định khi số lượng tiểu cầu vẫn giảm dù đã được điều trị bằng corticoid và cắt lách. Các thuốc có thể dùng bao gồm azathioprin, cyclophosphamid, vincristin.

Điều trị bằng gamma globulin thường được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu. Liều thường dùng là 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày.

4. Điều trị hỗ trợ

Để dự phòng biến chứng chảy máu nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch còn được điều trị hỗ trợ bằng một số phương pháp:

• Truyền khối tiểu cầu: chỉ định trong các trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc giảm số lượng tiểu cầu giảm dưới 10 x 109/l. Nên truyền tiểu cầu được lấy từ người cho có HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu. Nên truyền khối lượng lớn từ đầu, có thể tới 6-8 đơn vị/ngày để nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho người bệnh.

• Trao đổi huyết tương: mục đích là làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể chống tiểu cầu trong mẫu người bệnh. Thường đạt hiệu quả điều trị sau khoảng 2 lần trao đổi huyết tương.