Tăng canxi máu là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Tăng canxi máu là kết quả của tăng canxi vào dịch ngoại bào (từ tiêu xương hoặc tăng hấp thu tại ruột) và giảm bài tiết tại thận. Hơn 90% trường hợp tăng canxi máu là do bệnh ác tính hoặc bệnh của tuyến cận giáp.

1. Tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp

Cường cận giáp nguyên phát là nguyên nhân gây ra phần lớn những trường hợp tăng canxi máu ở bệnh nhân cấp cứu. Đây là một bệnh thường gặp, nhất là ở phụ nữ lớn tuổi. Khoảng 85% trường hợp là u một tuyến, 15% là phì đại mô cả bốn tuyến, 1% là ung thư tuyến cận giáp.

2. Tăng canxi máu trong các bệnh ác tính

Thường thấy tăng canxi máu phản ứng, gặp ở đa số các trường hợp bệnh nhân nội trú. Canxi máu tăng theo hai cơ chế chủ yếu:

• Tăng canxi máu do phát triển tế bào u, các cytokine vùng hoạt động kích thích hủy xương, do tiêu xương tại chỗ. Tăng canxi máu ác tính chỉ xảy ra đối với các xương dẹt liên quan đến khối u, thường do u tủy xương, u lympho và u vú.

• Tăng canxi máu thể dịch ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính, các dịch tiết nguồn gốc từ khối u ảnh hưởng tới toàn thân kích thích tiêu xương, trong nhiều trường hợp làm giảm thải canxi. Tăng canxi máu thể dịch phần lớn trong bệnh ác tính như ung thư thận, bàng quang, buồng trứng hoặc ung thư biểu mô vảy của phổi, vùng đầu, cổ, thanh quản. Bệnh nhân có bệnh ác tính thường có canxi máu tăng trước khi bệnh có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt.

3. Tăng canxi máu do những nguyên nhân khác

• Bệnh Sarcoidosis, ngộ độc vitamin D, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm. 

• Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng canxi máu kéo dài.

• Bệnh tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình rất ít gặp, đặc trưng bởi hội chứng tăng canxi máu không triệu chứng từ nhỏ và có tiền sử gia đình tăng canxi máu.

Khi nồng độ canxi máu vượt quá 12mg/dl, triệu chứng lâm sàng xuất hiện. Khi tăng canxi máu tiến triển nhanh, triệu chứng lâm sàng có xu hướng nặng hơn.

• Triệu chứng ở thận: đa niệu và sỏi thận.

• Hội chứng GI: nôn, mệt mỏi, lơ mơ, thiếu máu, suy nhược, hôn mê.

• Đa niệu, nôn có thể là nguyên nhân gây mất nước, làm giảm thải canxi và làm tình trạng tăng canxi máu xấu đi nhanh.

Sỏi thận

1. Phục hồi thể tích tuần hoàn

Truyền dung dịch NaCl 0,9% ngay từ đầu cho những trường hợp tăng canxi máu nặng, những bệnh nhân này thường có giảm khối lượng tuần hoàn. Mục đích của truyền dịch là để phục hồi mức lọc cầu thận về bình thường. Tốc độ truyền ban đầu có thể tới 300- 500ml/giờ. Khi thể tích tuần hoàn đã được hồi phục một phần thì giảm tốc độ truyền. Phải truyền được ít nhất 3-4 lít dịch trong ngày đầu tiên, những ngày sau giảm dần lượng dịch truyền.

Truyền dịch cho bệnh nhân tăng canxi máu

2. Lợi tiểu muối

Sau khi phục hồi thể tích tuần hoàn, truyền dung dịch NaCl 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ. Tiêm tĩnh mạch Furosemid liều 20-40 mg mỗi 2 giờ. Không dùng lợi tiểu thiazid cho bệnh nhân vì thuốc làm giảm thải canxi. Cần theo dõi những dấu hiệu của suy tim để đề phòng suy tim tiến triển. Theo dõi canxi, magie, điện giải đồ mỗi 6-12 giờ, bảo đảm đủ magie và kali.

3. Thuốc ức chế tiêu xương

• Pamidronate là một thuốc thuộc nhóm bisphosphonate có tác dụng ức chế quá trình hủy xương. Sử dụng liều đơn 60mg + 500ml NaCl 0,9% hoặc Dextrose 5% truyền trong 2-4 giờ. Trường hợp bệnh nhân tăng canxi máu nặng (> 13,5 mg/dl) dùng liều 90 mg + 1000ml dịch đẳng trương truyền trong 2-4 giờ. Có thể gặp tình trạng hạ canxi máu, có thể kéo dài vài tuần hoặc lâu hơn. Điều trị có thể nhắc lại nếu tái diễn tăng canxi máu. Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ canxi, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thoáng qua.

• Zoledronic là thuốc thuộc nhóm bisphosphonate, được chỉ định trong trường hợp tăng canxi máu ở người có bệnh ác tính. Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% hoặc Dextrose 5% truyền tối thiểu trong 15 phút. Nếu điều trị nhắc lại, thời gian điều trị không được dưới 7 ngày.

• Trong thời gian điều trị bằng bisphosphonate, bệnh nhân có thể có suy giảm chức năng thận do sự kết tủa bisphosphonate canxi. Trước khi sử dụng bisphosphonate, phải tiến hành bồi phụ nước. Chống chỉ định sử dụng các thuốc này cho những bệnh nhân thiểu năng chức năng thận.

• Calcitonin: có tác dụng ức chế sự tiêu xương, tăng thải canxi ở thận. Hạ canxi máu có thể xảy ra do tác dụng của thuốc sau vài ngày dùng thuốc. Tác dụng của calcitonin kém hơn so với các thuốc ức chế tiêu xương khác. Nhưng  thuốc an toàn cho bệnh nhân suy thận, không gây ngộ độc nặng, có thể có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân có di căn cơ. Trong điều trị tăng canxi máu nặng, nên sử dụng thuốc sớm để có đáp ứng nhanh. Sử dụng calcitonin kết hợp với bisphosphonat mang lại tác dụng kéo dài. Tác dụng không mong muốn của thuốc gồm buồn nôn, đỏ bừng mặt, hiếm gặp phản ứng dị ứng.

4. Glucocorticoid

Glucocorticoid có tác dụng làm giảm canxi máu bởi ức chế giải phóng cytokine, ức chế hấp thu canxi ở ruột, tăng thải canxi qua nước tiểu và ảnh hưởng trực tiếp lên một số tế bào khối u.

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân tăng canxi máu do các bệnh máu ác tính, u tủy, ung thư hạch và nhiễm độc vitamin D. 

Sử dụng prednisolon uống liều bắt đầu là 20-50mg/ngày. Canxi huyết tương giảm sau khi dùng thuốc 5 - 10 ngày.. Khi nồng độ canxi huyết tương đã ổn định, giảm dần liều dùng của thuốc tới liều tối thiểu để kiểm soát tăng canxi máu và hạn chế ngộ độc do lạm dụng.

5. Phosphat uống

• Tác dụng: tăng chuyển canxi vào xương và tổ chức mềm, ức chế hấp thu canxi.

• Nếu nồng độ phospho < 3mg/dl và chức năng thận bình thường, có thể sử dụng phosphat uống đơn thuần để tối thiểu nguy cơ canxi hóa tổ chức mềm. Sử dụng phosphat liều 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần.

• Thường xuyên theo dõi phospho, canxi, creatinin máu, giảm liều khi nồng độ phospho trên 4,5 mg/dl hoặc các phức hợp canxi và phospho > 60 mg/dl.

• Tác dụng không mong muốn: nôn, tiêu chảy, canxi hóa tổ chức mềm.

Tác dụng không mong muốn của thuốc là nôn, tiêu chảy

6. Thẩm phân

Trong điều trị tăng canxi máu, lọc máu và lọc màng bụng mang lại hiệu quả. Phương pháp này được sử dụng cho bệnh nhân suy tim cấp hoặc bệnh nhân suy thận không thể dung nạp được nước.

• Những trường hợp bệnh nhân tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp nguyên phát không có triệu chứng tăng canxi máu lâm sàng, được phát hiện ngẫu nhiên, nồng độ PTH tăng thì có diễn biến nhẹ, tương đối an toàn cho người bệnh.

• Tăng canxi máu do bệnh ác tính hoặc bệnh hiếm gặp khác thì luôn có bằng chứng về tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm thường thấy nồng độ PTH không tăng. Ở những bệnh nhân này thường có hội chứng tăng canxi máu nặng và phát triển nhanh.

• Tăng canxi máu, giảm canxi niệu gia đình rất hiếm gặp. Những trường hợp này có bệnh diễn biến nhẹ, PTH không tăng, nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

• Khi canxi và phosphat huyết tương tăng  sẽ làm muối phosphate canxi dễ lắng đọng gây sỏi thận, đặc xương, hoặc có thể gặp viêm xương xơ hóa.