Sốc nhiễm khuẩn là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nặng của nhiễm khuẩn. Nếu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không được phát hiện sớm và có các biện pháp can thiệp kịp thời, có thể dẫn đến suy đa tạng, thậm chí tử vong. Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao, từ 40 – 60%.

Do vi khuẩn, nấm xâm nhập vào máu từ ổ nhiễm khuẩn như:

• Da, mô mềm.

• Cơ xương khớp.

• Tiêu hóa: nhiễm khuẩn đường mật, viêm ruột, áp xe gan.

• Hô hấp: viêm phế quản, áp xe phổi, viêm phổi,...

• Tiết niệu: ứ mủ bể thận,...

• Viêm màng não mủ, áp xe não...

• Viêm nội tâm mạc.

Vi khuẩn, nấm xâm nhập vào máu

Triệu chứng của đáp ứng viêm hệ thống: xác định khi có 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên

• Sốt trên 38°C hay hạ thân nhiệt dưới 36°C.

• Nhịp nhanh > 90 nhịp/phút.

• Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút.

• Số lượng bạch cầu tăng trên 10000/ml hoặc giảm dưới 4000/ml, hoặc số lượng bạch cầu non lớn hơn 10%.

Các biểu hiện của nhiễm khuẩn nặng:

• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

• Có ổ nhiễm khuẩn.

• Rối loạn chức năng cơ quan: thiểu niệu (thể tích nước tiểu nhỏ hơn 0,5 ml/kg/giờ) hoặc lactat máu ≥ 2mmol/L.

Dấu hiệu suy chức năng cơ quan:

• Thận: thiểu niệu, số lượng nước tiểu giảm dần và dưới 0,5 ml/kg/giờ hoặc vô niệu.

• Huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hay huyết áp trung bình < 70 mmHg, hay huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg so với trị số bình thường.

Các xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn:

• Số lượng bạch cầu tăng trên 10000/ml, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hoặc tỷ lệ bạch cầu non lớn hơn 10%.

• Máu lắng tăng.

• CRP tăng trên 0,5 mg/dl.

• Procalcitonin tăng trên 0,125 ng/ml.

• Xét nghiệm vi sinh để xác định nguyên nhân gây nhiễm khuẩn: cấy máu mọc vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm.

Cấy máu để xác định nguyên nhân gây nhiễm khuẩn

Dấu hiệu của suy chức năng các cơ quan như:

• Suy thận: ure và creatinin  tăng.

• Suy hô hấp: tỉ lệ PaO2/FiO2 nhỏ hơn 300, trường hợp nặng tỉ lệ này nhỏ hơn 200.

• Suy gan: giảm tỷ lệ prothrombin máu, tăng ALT, AST, bilirubin máu,...

• Lactat máu ≥ 2mmol/L

• Giảm số lượng tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác, rối loạn đông máu,...

• Nhiễm toan chuyển hóa

• Tăng kali máu, tăng glucose máu.

1. Bồi phụ thể tích dịch

• Truyền dịch sớm và nhanh ngay khi bệnh nhân có tụt huyết áp nhằm bù đủ thể tích dịch lòng mạch. Bù 1000ml dung dịch NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, hoặc 500 ml dung dịch cao phân tử gelatin trong 30 phút, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân.

• Truyền dịch cho đến khi đạt áp lực tĩnh mạch trung tâm mong muốn. 

• Loại dịch sử dụng: dung dịch NaCl 0,9%, hoặc ringer lactat, dung dịch keo gelatin hoặc albumin để hạn chế thoát mạch.

2. Dùng thuốc vận mạch

• Thuốc vận mạch chỉ được sử dụng khi xác định đã bù đủ dịch. 

• Noradrenalin là thuốc đầu tay với liều khởi đầu là 0.05 µg/kg/phút, sau đó tăng dần liều 0.05 µg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút để đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

• Có thể sử dụng dopamin nếu bệnh nhân không có loạn nhịp hoặc nhịp nhanh với liều khởi đầu là 5 µg/kg/giờ, tăng dần liều 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt huyết áp đích, tăng tối đa không quá 20 µg/kg/giờ. Có thể sử dụng adrenalin bắt đầu liều 0.05 µg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg/kg/phút đến khi đạt huyết áp đích, tối đa không tăng quá 5 µg/kg/giờ.

• Thuốc tăng co bóp cơ tim: dobutamin chỉ sử dụng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái. Dùng dobutamin liều khởi đầu là 3 µg/kg/phút, sau đó theo dõi và tăng dần liều 5 µg/kg/phút, tăng không quá 20 µg/kg/phút.

3. Chẩn đoán nguyên nhân gây nhiễm khuẩn và dùng kháng sinh

• Xác định ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.

• Chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu để giải quyết ổ nhiễm khuẩn nếu có chỉ định.

• Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch cho bệnh nhân, tốt nhất trong giờ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn, lưu ý sử dụng kháng sinh sau khi đã cấy máu.

• Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm và xuống thang dựa theo các dữ liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh hoặc tham khảo sử dụng kháng sinh trong sốc nhiễm khuẩn và  nhiễm khuẩn nặng (Bộ Y tế). Sau khi có kết quả vi khuẩn và độ nhạy cảm, lựa chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy cảm, ngấm tốt vào mô cơ quan nhiễm khuẩn.

Kháng sinh được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân

• Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp: người bệnh có giảm bạch cầu, nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumannii, cầu khuẩn đường ruột.

• Lưu ý nếu bệnh nhân có suy thận, phải dựa vào độ thanh thải creatinin để xác định liều của kháng sinh. Liều đầu tiên dùng như bình thường, chỉ điều chỉnh liều của các liều sau.

4. Dùng corticoid

• Chỉ dùng corticoid cho bệnh nhân chưa cắt được thuốc vận mạch sau 48 giờ hoặc kém đáp ứng với thuốc vận mạch. Thuốc được lựa chọn là hydrocortison liều 50mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Giảm liều và ngừng thuốc khi bệnh nhân cắt được thuốc vận mạch và thoát sốc.

• Lưu ý: corticoid có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu sử dụng kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp hoặc gây tăng đường máu.

5. Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng cách sử dụng insulin truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngắt quãng. Mục tiêu là duy trì glucose máu từ 7 - 9 mmol/l.

6. Dự phòng các biến chứng

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân hết các yếu tố nguy cơ bằng một trong hai biện pháp:

• Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin liều 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi bệnh nhân có suy thận hoặc Fraxiparine.

• Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ cho 2 tay và 2 chân.

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như sucralfate, các thuốc ức chế bơm proton như omeprazole, pantoprazole, esomeprazole hoặc các thuốc kháng H2 như ranitidin… Lưu ý tương tác thuốc và đường dùng trong từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. 

7. Thở máy

Mục tiêu: PaO2> 60 mmHg/SpO2> 92% và pH > 7.15.

Các biện pháp:

• Thở máy không xâm nhập nếu người bệnh tỉnh và hợp tác.

• Thở máy xâm nhập nếu người bệnh không hợp tác hoặc thở máy không xâm nhập thất bại.

8. Lọc máu liên tục

• Lọc máu liên tục sớm nhất có thể ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.

• Chỉ lọc máu khi đã nâng huyết áp tâm thu trên 90 mmHg.

• Ngừng lọc máu liên tục khi huyết áp ổn định và cắt các thuốc co mạch ít nhất 12 giờ, chuyển sang lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định.

9. Truyền máu và các chế phẩm máu

• Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh bất thường trong xét nghiệm khi bệnh nhân không có kế hoạch làm thủ thuật và không có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng.

• Chỉ truyền khối hồng cầu khi các bệnh nhân trẻ có hemoglobin < 7g/l. Với những bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như đột quỵ não, cao tuổi, nhồi máu cơ tim,... nên duy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9g/l.

• Truyền khối tiểu cầu cho bệnh nhân khi số lượng tiểu cầu < 10.000/ml ngay cả khi lâm sàng không có nguy cơ chảy máu. Truyền khối tiểu cầu cho bệnh nhân khi số lượng tiểu cầu < 20000/ml, kết hợp có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Nếu có kế hoạch làm thủ thuật hoặc phẫu thuật, đưa số lượng tiểu cầu lên trên 50000/ml.