Giảm Natri máu là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Giảm Natri máu là tình trạng hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Giảm Natri máu làm giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới dư thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ bên ngoài vào trong tế bào.

1. Giảm Natri máu kèm tăng thể tích ngoài tế bào

Giảm Natri máu kèm theo phù, xét nghiệm có hematocrit giảm, protein máu giảm: giảm Natri máu kèm theo ứ nước và ứ muối toàn thể. Trong trường hợp này, tổng lượng nước của cơ thể tăng, tổng lượng natri của cơ thể tăng nhưng không tương ứng với lượng nước tăng. Một số nguyên nhân bao gồm:

• Suy tim, suy gan, hội chứng thận hư, xơ gan cổ chướng: Natri niệu < 20 mmol/l.

• Suy thận cấp tính hoặc mạn tính: Natri niệu > 20 mmol/l.

2. Giảm Natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

Giảm Natri máu, xét nghiệm natri niệu bình thường, hematocrit và protein máu giảm nhẹ: giảm Natri máu do pha loãng. Một số nguyên nhân bao gồm:

• Hội chứng tăng tiết ADH bất thường: áp lực thẩm thấu máu/niệu > 1,5. Các nguyên nhân thường gặp gây ra hội chứng này là: hội chứng cận ung thư, bệnh lý thần kinh trung ương (chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, viêm não...), bệnh lý phổi (lao phổi, viêm phổi, suy hô hấp cấp, thở máy,), do một số thuốc (thuốc chống trầm cảm, carbamazepin, các chế phẩm, thuốc chống loạn thần, thuốc giảm đau gây nghiện morphin, một số thuốc điều trị ung thư).

• Suy giáp

• Suy vỏ thượng thận.

• Dùng lợi tiểu thiazid.

3. Giảm Natri máu kèm giảm thể tích ngoài tế bào

Giảm Natri máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng mất nước ngoài tế bào, xét nghiệm có hematocrit tăng, protein máu tăng: mất nước và natri, natri mất đi nhiều hơn mất nước.

Nguyên nhân gây mất natri qua thận: 

• Do dùng lợi tiểu.

• Suy thượng thận.

• Suy thận thể còn nước tiểu.

• Hoại tử ống thận cấp: giai đoạn đái nhiều

• Sau điều trị tắc nghẽn đường tiết niệu.

• Bệnh thận kẽ.

Nguyên nhân gây mất natri ngoài thận: 

• Mất qua tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, rò tiêu hóa, mất vào khoang thứ 3.

• Mất qua da: mất mồ hôi nhiều (vận động thể lực nặng trong môi trường khô nóng, say nắng, say nóng, ), bỏng rộng.

• Trong chấn thương: tổn thương cơ vân cấp.

Nôn có thể gây mất Natri

Triệu chứng lâm sàng của giảm Natri máu không đặc hiệu, phụ thuộc vào tốc độ và mức độ giảm nồng độ natri máu.

Bệnh nhân giảm nồng độ natri cấp (thời gian hình thành dưới 2 ngày) có thể có các dấu hiệu của thừa nước trong tế bào gây phù não:

• Người bệnh buồn nôn, nôn, sợ nước, chán ăn.

• Mệt mỏi, lẫn lộn, u ám, đau đầu, mê sảng, rối loạn ý thức (có thể hôn mê).

• Nếu giảm Natri máu nặng có thể xuất hiện các cơn co giật.

Bệnh nhân giảm Natri máu có thể có triệu chứng mệt mỏi, đau đầu

Triệu chứng của phù não thường xuất hiện ở bệnh nhân giảm Natri máu nặng (nồng độ natri máu dưới 125 mmol/l), xuất hiện nhanh (trong vòng 48 giờ). Khi giảm nồng độ natri mạn với thời gian hình thành kéo dài, các triệu chứng có thể không có hoặc nhẹ.

Bên cạnh đó, các triệu chứng của rối loạn nước kèm theo có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân gây giảm Natri máu: tăng thể tích nước ngoài tế bào (cổ chướng, phù) hoặc mất nước ngoài tế bào (da khô, nhăn nheo, giảm cân, ...).

Điều trị giảm Natri máu tùy thuộc nguyên nhân. Trong quá trình điều trị, cần theo dõi chặt chẽ bilan nước vào-ra, cân nặng của người bệnh hàng ngày, làm xét nghiệm điện giải máu 3 - 6 giờ/lần để quyết định điều trị.

1. Điều trị theo nguyên nhân 

1.1. Giảm Natri máu kèm ứ muối, ứ nước toàn thể

• Hạn chế nước (dưới 300ml/ngày).

• Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chứa 3 - 6 g natri clorid).

• Dùng lợi tiểu để đào thải nước và natri: furosemid liều 40 - 60 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, tùy thuộc đáp ứng của bệnh nhân), chú ý bù kali cho bệnh nhân khi dùng lợi tiểu.

1.2. Giảm Natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường

• Hạn chế nước (500ml nước/ngày).

• Giảm Natri máu do hội chứng tăng tiết ADH bất thường: có thể cho bệnh nhân dùng thêm lợi tiểu quai.

• Giảm Natri máu do sử dụng thiazid: ngừng dùng thuốc.

• Giảm Natri máu do suy thượng thận, suy giáp: điều trị hormon.

• Nếu giảm Natri máu nặng (nồng độ natri máu dưới 125 mmol/l hoặc bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh trung ương): truyền natri clorid ưu trương. Có thể tiêm tĩnh mạch furosemid khi truyền natri clorua.

1.3. Giảm Natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

• Điều trị song song nguyên nhân gây giảm Natri máu và điều chỉnh Natri máu.

• Nếu bệnh giảm Natri máu không có triệu chứng: cung cấp natri clorid theo đường tiêu hóa cho bệnh nhân.

• Giảm Natri máu ở bệnh nhân có tổn thương cơ do chấn thương: truyền natri clorid 0,9%.

• Nếu giảm Natri máu nặng (nồng độ Natri máu dưới 125 mmol/l hoặc có triệu chứng thần kinh trung ương) hoặc có rối loạn tiêu hóa: truyền tĩnh mạch natri clorid ưu trương.

Truyền Natri clorid cho bệnh nhân

2. Điều chỉnh natri máu

2.1. Nguyên tắc điều chỉnh

• Đối với bệnh nhân giảm Natri máu không có triệu chứng hoặc giảm Natri máu mạn tính (trên 2 ngày): điều chỉnh nồng độ Natri máu tăng không quá 8- 12 mmol/l trong 24 giờ hoặc 0,5 mmol/l trong 1 giờ.

• Đối với bệnh nhân giảm Natri máu cấp tính (dưới 2 ngày), giảm Natri máu kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương: điều chỉnh nồng độ Natri máu tăng 2 - 3 mmol/l trong 2 giờ đầu tiên. Sau đó, điều chỉnh tăng lên không quá 12 mmol/l trong 24 giờ hoặc 0,5 mmol/l trong 1 giờ. Nếu điều chỉnh nồng độ natri máu tăng lên quá nhanh, có nguy cơ gây ra tình trạng tiêu myelin ở trung tâm cầu não, được biểu hiện bởi một tình trạng rối loạn ý thức, rối loạn vận ngôn, liệt mềm, có thể dẫn tới tử vong.

2.2. Cách tính lượng natri cần bù

Natri cần bù = Tổng lượng nước cơ thể ước tính x (Natri cần đạt - Natri người bệnh)

Trong đó:

• Natri cần bù: lượng Natri cần bù cho bệnh nhân trong thời gian nhất định.

• Tổng lượng nước cơ thể ước tính: đối với nam được tính bằng cân nặng (tính theo kg) x 0,6, đối với nữ được tính bằng cân nặng (tính theo kg) x 0,5

• Natri cần đạt: nồng độ natri máu cần đạt sau thời gian bù Natri.

• Na người bệnh: nồng độ Natri máu của bệnh nhân trước khi bù Natri.

2.3. Loại dung dịch natri clorid được lựa chọn

• Truyền dung dịch Natri clorid 0,9% để bù nước và natri.

• Khi có giảm Natri máu nặng: dùng thêm dung dịch natri clorid ưu trương (dung dịch 3% hoặc 10%).

Chú ý: 1g NaCl = 17 mmol Na+, 1 mmol Na+ = 0,06 g NaCl. 1000ml dung dịch natri clorid 0,9% đẳng trương có chứa 154 mmol Na+. 1000 ml dung dịch natri clorid 3% có chứa 513 mmol Na+. 1000 ml dung dịch lactat ringer có chứa 130 mmol Na+ (+4 mmol K+).

Giảm Natri máu có thể gây ra các biến chứng:

• Biến chứng của giảm Natri máu: co giật, tiêu cơ vân, phù não gây tổn thương thần kinh trung ương.

• Biến chứng do điều trị: tổn thương myelin (do điều chỉnh nồng độ natri máu tăng lên quá nhanh), tăng gánh thể tích (truyền dịch quá nhanh).