Liệt vận nhãn là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Liệt vận nhãn là tình trạng do liệt một hoặc nhiều cơ vận nhãn. Mỗi mắt có 2 cơ vận nhãn nội tại và 6 cơ vận nhãn ngoại lai. Trong đó, 6 cơ vận nhãn ngoại lai liên quan đến các cử động của nhãn cầu. Hai cơ vận nhãn nội tại liên quan đến khả năng quy tụ và điều tiết. Triệu chứng của liệt vận nhãn tương đối phức tạp và đa dạng. Tùy theo vị trí và mức độ tổn thương, nguyên nhân gây liệt vận nhãn mà bệnh có thể biểu hiện với các hình thái khác nhau: liệt động tác liên hợp 2 mắt hoặc lác liệt.

• Chấn thương: chấn thương sọ não thường gây liệt dây thần kinh VI, chấn thương hố mắt thường hay gây liệt cơ hơn gây liệt dây thần kinh.

• U não có thể làm nhiều dây thần kinh bị tổn thương.

• Tăng áp lực sọ não thường gây liệt dây thần kinh VI hai bên.

• Bệnh lý mạch máu: thiểu năng động mạch sống nền gây liệt vận nhãn ở người cao tuổi; phình động mạch do đái tháo đường, phình động mạch cảnh gây liệt thần kinh III, IV, VI; tăng huyết áp, xuất huyết màng não do phình vỡ động mạch, gây liệt vận nhãn.

• Bẩm sinh.

• Bệnh nhược cơ.

• Bệnh đái tháo đường.

• Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, virus, nấm; viêm: viêm đa rễ thần kinh, bệnh xơ cứng rải rác; ngộ độc.

• Song thị: là triệu chứng điển hình của lác liệt, tuy nhiên không phải trường hợp lác liệt nào cũng có song thị. Ở phía hoạt trường của cơ bị liệt, song thị gia tăng tối đa. Độ lác càng cao thì tình trạng song thị càng rõ. Triệu chứng này có thể mất dần do xuất hiện tư thế bù trừ của đầu, cổ hoặc hiện tượng trung hòa, ức chế. Trong liệt dây thần kinh III: có thể song thị ngang đơn thuần nhưng đa số là song thị đứng. Trong liệt dây thần kinh IV: song thị tối đa khi nhìn vào trong, xuống dưới, song thị đứng. Trong liệt dây thần kinh VI: song thị ngang và là triệu chứng làm cho bệnh nhân đến khám sớm.

Song thị 

• Lác mắt: góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt, góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau. Độ lác nguyên phát nhỏ hơn độ lác thứ phát. Đây là triệu chứng cơ bản giúp chẩn đoán phân biệt liệt vận nhãn với lác cơ năng.

• Hạn chế vận nhãn: hạn chế vận động tại hoạt trường của cơ bị liệt. Giai đoạn đầu của lác liệt, bệnh nhân thường có biểu hiện hạn chế vận nhãn của cơ bị liệt. Giai đoạn sau, cơ đối vận với cơ bị liệt có thể có biểu hiện quá hoạt. Khi thăm khám cho bệnh nhân, cần phải kiểm tra vận nhãn theo 9 hướng nhìn: nhìn thẳng, nhìn xuống dưới, nhìn lên trên, nhìn sang trái, nhìn sang phải, nhìn dưới trái, nhìn dưới phải, nhìn trên trái, nhìn trên phải để xác định hạn chế vận nhãn, so sánh hai mắt.

• Tư thế bù trừ: tư thế vẹo cổ, lệch đầu để tránh song thị bằng cách đầu quay về phía hoạt trường của cơ bị liệt. Đối với liệt cơ cơ chéo hoặc cơ thẳng đứng, tư thế bù trừ phức tạp và thường đi kèm thay đổi tư thế cằm, lệch đầu, vẹo cổ. Đối với liệt cơ thẳng ngang, tư thế bù trừ thường là lệch mặt. Tư thế bù trừ còn chịu ảnh hưởng của sự biến đổi của các cơ đồng vận, phối vận. Do đó, ở giai đoạn sau của liệt vận nhãn, triệu chứng không còn điển hình như trong giai đoạn đầu.

• Triệu chứng khác tại mắt: rối loạn cảm giác giác mạc, giãn đồng tử, giảm hoặc mất phản xạ đồng tử, soi đáy mắt có thể có hình ảnh xuất huyết, phù gai. Bên cạnh đó, cần làm một số khám nghiệm tại mắt như đo thị lực, thị trường, đo độ lồi mắt, đo nhãn áp (có thể cao). Cần làm các xét nghiệm để loại trừ nhược cơ như test prostigmin, tensilon,  test nước đá.

• Triệu chứng toàn thân: tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra liệt vận nhãn, bệnh nhân có thể gặp triệu chứng cao huyết áp, liệt nửa người...

1. Cận lâm sàng

• Chụp XQ hốc mắt và sọ não.

• Chụp CT Scan sọ não hoặc cộng hưởng từ sọ não thấy hình ảnh khối u, phình mạch,...

• Chụp mạch não có sử dụng thuốc cản quang phát hiện phình mạch.

• Siêu âm hốc mắt, nhãn cầu.

• Xét nghiệm máu

• Đánh giá chức năng tuyến giáp...

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán liệt vận nhãn dựa vào các triệu chứng như đã nêu ở trên: lác mắt, song thị, hạn chế vận nhãn, tư thế lệch đầu vẹo cổ. Chẩn đoán nguyên nhân gây liệt vận nhãn và vị trí thường gặp nhiều khó khăn khó, cần phối hợp với khám chuyên khoa thần kinh và dựa vào các xét nghiệm.

Chẩn đoán liệt dây thần kinh III:

• Thường có biểu hiện sụp mi 1 bên hoặc 2 bên.

Liệt dây thần kinh III thường có biểu hiện sụp mi mắt

• Lác ngoài, có thể lác ngang đơn thuần hoặc lác đứng phối hợp nếu cơ chéo hoặc cơ thẳng đứng tổn thương.

• Song thị có thể mất đi trong trường hợp bệnh nhân sụp mi nặng. Có thể song thị ngang đơn thuần nhưng đa số trường hợp là song thị đứng do tổn thương phối hợp cơ chéo bé hoặc cơ thẳng đứng.

• Hạn chế vận nhãn trong và  trên, dưới.

• Có thể có giãn đồng tử do cơ co đồng tử bị liệt.

Chẩn đoán liệt dây thần kinh IV:

• Song thị đứng, song thị tối đa khi nhìn vào trong, xuống dưới.

• Hạn chế vận nhãn vào trong, xuống dưới.

• Tư thế bù trừ: cằm gập xuống, đầu nghiêng sang phía bên không có cơ bị liệt.

• Trong liệt dây IV bẩm sinh, khuôn mặt không có sự cân xứng.

• Nghiệm pháp Bielchowsky (+).

Chẩn đoán liệt dây thần kinh VI:

• Song thị ngang, đây là triệu chứng làm cho người bệnh đến khám sớm.

• Hạn chế vận nhãn ngoài.

• Lác trong.

Trên lâm sàng, lác liệt cần được cần phân biệt với lác cơ năng. Nguyên nhân của lác cơ năng thường do tật khúc xạ không được chỉnh kính, di truyền,... Trong lác cơ năng, góc lác hằng định ở mọi hướng nhìn và thường có giảm thị lực một bên. Tuy nhiên, rất khó phân biệt lác liệt với những trường hợp bệnh nhân lác cơ năng lâu ngày, độ lác lớn.

1. Nguyên tắc chung

• Tìm và điều trị nguyên nhân gây liệt vận nhãn.

• Điều trị các triệu chứng của liệt vận nhan.

• Kết hợp nhiều phương pháp điều trị, điều trị ngoại khoa khi cần thiết.

2. Điều trị cụ thể

• Mục đích: cải thiện vận nhãn, tránh song thị, đề phòng nhược thị và tư thế bù trừ.

• Điều trị nguyên nhân gây liệt vận nhãn, phối hợp với các chuyên khoa khác.

• Châm cứu.

• Điều trị tại mắt: tập vận nhãn theo các hướng. Bịt mắt luân phiên giúp hạn chế song thị. Đeo lăng kính để tránh song thị và bảo tồn hợp thị. 

Bịt mắt luân phiên giúp hạn chế song thị

• Tiêm thuốc Botulinum toxin type A vào thân cơ đối vận với cơ bị liệt, liều 1,5 đơn vị - 2,5 đơn vị/0,1ml, tiêm một liều duy nhất, nhắc lại sau 6 tháng.