Viêm khớp phản ứng là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Viêm khớp phản ứng là tình trạng viêm khớp vô khuẩn sau nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá. Bệnh nhân có thể viêm từ một đến vài khớp, thường gặp viêm các khớp lớn ở chi dưới, khớp cùng chậu, cột sống, viêm dây chằng, viêm các điểm bán gân.

1. Vai trò của kháng nguyên HLA –B27

Khoảng 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27. Bệnh thường có xu hướng nặng hơn và chuyển thành mạn tính ở những bệnh nhân có kháng nguyên HLA –B27.

2. Vai trò của nhiễm trùng

Không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh ở khoảng 20% trường hợp viêm khớp phản ứng. Một vài vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây bệnh, đặc biệt là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường sinh dục, tiết niệu hoặc đường tiêu hoá.

• Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Borrelia...

• Nhiễm trùng đường tiết niệu, sinh dục: Chlamydia Trachomatis

• Virus được cho là nguyên nhân gây bệnh như: virus viêm gan, Rubella, Parvovirus, HIV...

Bệnh nhân có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục hoặc hô hấp, tiêu hóa trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như:

• Toàn thân: khó chịu, mệt mỏi, sốt nhẹ, gầy sút, chán ăn.

• Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp: viêm một hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp ở các khớp chi dưới như: khớp cổ chân, khớp gối và ngón chân. Ngoài ra, bệnh nhân có thể đau cột sống, viêm khớp cùng chậu, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay, khớp vai. Thường kèm theo viêm bao gân, viêm điểm bám tận của gân cơ nhất là gân gót, cân gan bàn chân, lồi cầu xương chày, xương đùi. Viêm khớp mạn tính hoặc tái phát: viêm khớp đốt sống và khớp cùng chậu mạn tính tiến triển thành viêm cột sống dính khớp hoặc viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt.

Bệnh nhân thường viêm các khớp ở chi dưới

• Tổn thương da và niêm mạc: bệnh nhân có thể có các tổn thương da tăng sừng hóa ở da đầu, lòng bàn tay, bàn chân, da bìu giống viêm da trong vảy nến. Các tổn thương viêm lưỡi, niêm mạc miệng, viêm bao quy đầu, viêm bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt.

• Tổn thương ở mắt: người bệnh có thể thấy sợ ánh sáng, mắt đỏ, đau nhức vùng hốc mắt. Viêm màng bồ đào trước, viêm kết mạc,  giác mạc hoặc loét giác mạc có thể xảy ra.

• Các cơ quan khác: có thể gặp tiểu máu vi thể, tiểu mủ vô khuẩn, protein niệu ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.

1. Xét nghiệm

• Tốc độ lắng máu và CRP tăng cao trong giai đoạn đầu của bệnh.

• Bạch cầu tăng nhẹ, bệnh nhân có thể có thiếu máu nhẹ.

• Yếu tố dạng thấp RF (-).

• Xét nghiệm nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu niệu, protein niệu.

• Cấy dịch khớp và nhuộm Gram (-).

• Có thể tìm nguyên nhân gây bệnh từ dịch tiết ở họng và đường tiết niệu, phân.

• Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Campylobacter, Salmonella, Chlamydia...

• X quang khớp: khớp viêm cấp tính thường không thấy tổn thương trên X quang. Trường hợp mạn tính có thể thấy tổn thương calci hóa ở dây chằng và/hoặc các điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu. X quang giúp chẩn đoán phân biệt bệnh với viêm cột sống dính khớp.

• Xác định kháng nguyên HLA-B27 (+) trong 30-60% các trường hợp.

2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục, đường tiêu hóa).

3. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt viêm khớp phản ứng với các trường hợp sau:

• Viêm khớp gút cấp.

• Viêm khớp nhiễm trùng.

• Viêm khớp trong bệnh hệ thống.

• Viêm khớp vảy nến.

• Viêm khớp không đặc hiệu khác.

1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid.

• Điều trị các tổn thương ngoài khớp.

• Điều trị nguyên nhân gây bệnh.

• Vật lý trị liệu, điều trị phòng ngừa biến chứng.

2. Phác đồ điều trị

• Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAID). Một vài trường hợp bệnh nhân đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (rất ít sử dụng).

• Kháng sinh: chỉ dùng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu, sinh dục hoặc tiêu hóa.

• Điều trị các tổn thương ngoài khớp, đặc biệt là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân.

• Điều trị viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARS).

Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid

3. Điều trị cụ thể

• Thuốc kháng viêm không steroid: Diclofenac tiêm bắp 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống: tiêm bắp 15mg/ngày trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang dùng đường uống liều 7,5 - 15mg/ngày. Celecoxib 200mg - 400mg/ngày dùng đường uống. Có thể sử dụng một số NSAID khác tùy theo sự dung nạp và điều kiện của bệnh nhân.

• Corticoid: hiếm khi có chỉ định vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với các NSAID. Một số ít trường hợp có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (methylprednisolone hoặc prednisolon) liều khởi đầu 0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy vào ứng lâm sàng, không nên dùng kéo dài quá 2 - 4 tháng. Trường hợp bệnh nhân chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân thì có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp.

• Kháng sinh: được chỉ định khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn gây bệnh, có thể sử dụng trimethoprim – sulfamethoxazole, kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), tetracyclin, lymecycline. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của khớp viêm cấp tính, tuy nhiên có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát và hạn chế lây lan.

• Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính, cần chỉ định các thuốc sau kéo dài nhiều tháng cho đến khi lui bệnh: Sulfasalazine: liều khởi đầu 500mg/ ngày, sau đó tăng dần liều, và duy trì liều 2000mg/ngày (sulfasalazine 500mg 2 viên x 2 lần/ngày). Methotrexat: 10 - 15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg uống 4 - 6 viên mỗi tuần), uống một lần duy nhất vào ngày cố định trong tuần.

• Điều trị phòng ngừa: phòng ngừa tổn thương dạ dày - tá tràng do sử dụng các thuốc NSAID bằng cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol...). Tập vật lý trị liệu để ngăn ngừa các biến chứng cứng khớp, teo cơ.

Tập vật lý trị liệu để ngăn ngừa các biến chứng cứng khớp, teo cơ

• Điều trị các tổn thương ngoài khớp: điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexate, retinoid, điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi acid salicylic và/hoặc corticoid tại chỗ.

• Tổn thương mắt: sử dụng corticoid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc  mất thị giác thì dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid toàn thân (theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa mắt).