Viêm khớp nhiễm khuẩn là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Viêm khớp nhiễm khuẩn là bệnh lý xương khớp nguy hiểm, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt và sức khỏe người bệnh. Phát hiện và điều trị sớm giúp rút ngắn quá trình hồi phục và giảm thiểu các biến chứng của bệnh.

Nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn phân làm hai nhóm chính theo tác nhân gây bệnh:

• Viêm khớp nhiễm khuẩn nguyên nhân do lậu cầu khuẩn: chiếm tới 70-75% trường hợp nhiễm khuẩn khớp ở người lớn dưới 40 tuổi.

• Viêm khớp nhiễm khuẩn nguyên nhân không do lậu cầu: nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn gram dương, đặc biệt là S. aureus (tụ cầu vàng, chiếm 50-70% trường hợp), liên cầu (20%), phế cầu... Vi khuẩn gram âm như E.coli, trực khuẩn mủ xanh, thương hàn, Haemophilus influenzae ít gặp hơn (chiếm khoảng 15-20% trường hợp). Nguyên nhân do vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 5%. Có khoảng 5-10% trường hợp bệnh nhân nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn khác nhau, thường gặp sau chấn thương.

1. Viêm khớp nhiễm khuẩn nguyên nhân không do lậu cầu

Thường xảy ra ở một khớp đơn độc (chiếm khoảng 90% trường hợp). Khớp gối và vị trí hay gặp nhất.

• Triệu chứng tại khớp: sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có tràn dịch khớp, hạn chế vận động, co cơ.

Triệu chứng tại khớp: sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có tràn dịch khớp

• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

2. Viêm khớp nhiễm khuẩn nguyên nhân do lậu cầu

• Hội chứng nhiễm khuẩn lậu cầu phát tán: sốt cao, rét run, xuất hiện ban đỏ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục như đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ… Viêm nhiều khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân.

• Viêm khớp do lậu cầu: bệnh nhân thường tổn thương một khớp đơn độc như cổ tay, cổ chân, khớp gối, khớp háng, với các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có tràn dịch khớp. Có thể kèm theo triệu chứng viêm nhiễm ở đường tiết niệu, sinh dục như đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ…

1. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu thường tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) thường tăng.

• Procalcitonin thường tăng trong trường hợp bệnh nhân có nhiễm trùng nặng, nhất là nhiễm trùng huyết.

• Xét nghiệm dịch khớp: soi tươi, nhuộm gram, đếm tế bào, nuôi cấy dịch khớp để tìm các vi khuẩn gây bệnh.

• Cấy máu để tìm các vi khuẩn gây bệnh. 

Cấy máu để tìm các vi khuẩn gây bệnh

• Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm khớp, chụp X-quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính, chụp xạ hình xương tùy trường hợp, chụp cộng hưởng từ.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:

• Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc số lượng tế bào dịch khớp cao hơn 100.000/ml và bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 80%) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua nhuộm gram, soi tươi.

• Cấy máu hoặc cấy dịch khớp cho kết quả dương tính với vi khuẩn.

Kết hợp với ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:

• Triệu chứng lâm sàng viêm khớp điển hình.

• Dấu hiệu X-quang viêm khớp điển hình.

Nguyên tắc điều trị

• Chẩn đoán và chỉ định kháng sinh sớm. Thực hiện ngay cấy máu và cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi chỉ định kháng sinh.

• Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm và tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện, địa phương, kết quả nhuộm gram, lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh.

• Chỉ định ít nhất một thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch cho bệnh nhân. Thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân thường kéo dài từ 4-6 tuần.

• Can thiệp ngoại khoa, bất động khớp, dẫn lưu mủ khớp nếu cần thiết.

1. Điều trị kháng sinh

1.1. Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn nguyên nhân không do lậu cầu

Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp: cho bệnh nhân dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch nafcillin hoặc oxacillin liều 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin liều 2,4g/ngày chia 4 lần.

Trường hợp soi tươi hoặc nhuộm gram dịch khớp thấy cầu khuẩn gram dương: chỉ định oxacillin/nafcillin đường tĩnh mạch, liều 2g mỗi 6 giờ (8g/ngày). Hoặc clindamycin đường tĩnh mạch liều 2,4g/ngày chia 4 lần. Nếu nghi ngờ bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch liều 2g/ngày chia hai lần. Hoặc daptomycin liều 4-6 mg/kg 1 lần/ngày, dùng đường tĩnh mạch. Hoặc teicoplanin  đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 6mg/kg 1 lần/ngày trong những ngày đầu, sau đó giảm liều còn 3mg/kg.

Trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng sinh để điều trị. Phối hợp ceftazidim liều 2g/lần x 2-3 lần/ ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin tiêm bắp liều 3 mg/kg/ngày, dùng một lần vào buổi sáng hoặc amikacin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liều 15mg/kg/ngày 1 lần /ngày).

Trường hợp cấy máu, cấy dịch khớp cho kết quả dương tính: điều trị theo kháng sinh đồ hoặc tiếp tục duy trì điều trị kháng sinh như ban đầu nếu bệnh nhân đáp ứng tốt.

• Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhạy cảm với kháng sinh: dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin (liều như trên). Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin: dùng vancomycin, hoặc daptomycin, hoặc teicoplanin (liều như trên) trong thời gian 4 tuần.

• Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhạy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị đường tĩnh mạch mỗi 4 giờ trong thời gian 2 tuần.

• Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae ức chế β-lactamase: ceftriaxon liều 1-2 g một lần /ngày, hoặc cefotaxim liều 1g 3 lần/ngày trong thời gian 2 tuần.

• Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: chỉ định kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường tĩnh mạch trong 3-4 tuần. Hoặc kháng sinh nhóm fluoroquinolon (như levofloxacin đường tĩnh mạch hoặc đường uống liều 500mg mỗi 24 giờ).

• Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidime liều 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ) trong khoảng 2 tuần. Sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon (như ciprofloxacin liều 500mg đường uống 2 lần /ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim).

1.2. Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu

• Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin đường uống liều 1500mg/ngày chia 3 lần. Hoặc dùng ciprofloxacin đường uống liều 1000mg chia hai lần /ngày (ngoại trú) trong 7 ngày.

• Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu dùng ceftriaxone liều 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong vòng 7 ngày. Sau đó chuyển sang dùng ciprofloxacin liều 500 mg 2 lần/ngày đường uống; hoặc spectinomycin tiêm bắp liều 2g mỗi 12 giờ/ngày trong vòng 7 ngày.

• Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh doxycyclin đường uống liều 100mgx2 lần/ngày hoặc tetracyclin liều 500mgx4 lần/ngày hoặc hoặc erythromycin liều 500mgx4 lần/ngày trong 7 ngày.

Kháng sinh là thuốc điều trị cho bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn

2. Các biện pháp khác 

• Hút, dẫn lưu khớp trong trường hợp viêm khớp có dịch mủ.

• Nội soi khớp rửa khớp: nếu điều trị đúng thuốc sau 5 - 7 ngày kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp thất bại nhiều lần. Hoặc nhiễm khuẩn khớp có dịch mủ đặc hay có vách ngăn nên không hút dịch khớp  được.

• Phẫu thuật mở khớp để loại bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi có nhiễm khuẩn phần mềm lân cận kèm theo, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương, nhiễm khuẩn khớp nhân tạo. nhiễm khuẩn khớp ở sâu, nhiễm khuẩn khớp háng ở trẻ em.