Viêm cột sống dính khớp là gì? Nguyên nhân, triệu chứng-điều trị

Viêm cột sống dính khớp là bệnh được đặc trưng bởi tổn thương cột sống, khớp cùng chậu và các khớp ở chi dưới, thường kèm theo viêm các điểm bám gân. Bệnh nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ dẫn đến dính các khớp cột sống, khớp ngoại biên, gây gù vẹo, tàn phế.

Nguyên nhân của bệnh chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Có hai đặc điểm chính: hiện tượng viêm và hiện tượng xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp, điểm bám gân. 90% trường hợp bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27. Ngoài ra, có thể có tác nhân nhiễm khuẩn và một số yếu tố gen khác.

1. Triệu chứng lâm sàng

• Đau cột sống thắt lưng hoặc đau vùng lưng-thắt lưng là triệu chứng sớm nhất. Đau  kèm theo hiện tượng cứng cột sống.

Đau cột sống thắt lưng hoặc đau vùng lưng-thắt lưng 

• Viêm khớp cùng chậu được biểu hiện bởi tình trạng đau tại vùng mông một bên hoặc cả hai bên.

• Viêm khớp: thường biểu hiện viêm khớp gốc chi có đối xứng hai bên. Đôi khi giai đoạn sớm, bệnh nhân chỉ viêm một khớp.

• Viêm các điểm bám tận của gân, thường gặp nhất tại cân gan chân, gân Achilles.

• Các triệu chứng về tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, xuất huyết,...) và viêm kết mạc mắt gặp ở khoảng 5-10% bệnh nhân. 

2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: có một số dấu hiệu viêm như tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP. 

• Kháng nguyên HLA-B27 dương tính ở 80-90% bệnh nhân.

• Trên phim chụp X-quang thường quy thấy hình ảnh viêm khớp cùng chậu. 

• Chụp cộng hưởng từ giúp phát hiện viêm khớp cùng chậu, tổn thương cột sống ở giai đoạn sớm. 

• Hình ảnh tổn thương cột sống ở giai đoạn muộn trên phim chụp X-quang thường quy. Có thể thấy hình ảnh xơ hóa các dây chằng bên, dây chằng trước cột sống, dây chằng liên gai. Có thể thấy tổn thương khớp xương sườn cột sống, khớp liên mấu sau, hình ảnh loãng xương, calci hoá đĩa đệm.

• Khớp háng: siêu âm thấy hiện tượng tràn dịch khớp và /hoặc dày màng hoạt dịch.

• Viêm điểm bám gân: hiện tượng xơ các điểm bám tận (gai xương) trên hình ảnh X quang thường quy.

Chẩn đoán dựa trên việc kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang thường quy (hoặc trên cộng hưởng từ) và nên xét nghiệm HLA-B27.

Chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi năm 1984 gồm có tiêu chuẩn lâm sàng và X quang.

Tiêu chuẩn lâm sàng (có ít nhất một yếu tố):

• Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, không giảm khi nghỉ, có cải thiện khi luyện tập.

• Hạn chế sự vận động của cột sống thắt lưng cả ở tư thế cúi và nghiêng.

• Độ giãn lồng ngực giảm (nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 cm).

Tiêu chuẩn X quang:

• Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2 trở lên (nếu viêm cả hai bên), giai đoạn 3 trở lên (nếu viêm một bên)

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có tiêu chuẩn X quang và có ít nhất một yếu tố của tiêu chuẩn lâm sàng.

1. Nguyên tắc chung

Điều trị cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bao gồm: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa và vật lý trị liệu. Mục đích điều trị là chống viêm, chống đau, phòng chống cứng khớp đặc biệt là ở tư thế xấu và khắc phục dính khớp.

2. Lựa chọn phương pháp điều trị

Quyết định điều trị trên mỗi bệnh nhân cụ thể dựa vào các đặc điểm:

• Mức độ hoạt động bệnh, tình trạng bệnh, tiên lượng.

• Biểu hiện của bệnh thời điểm hiện tại (cột sống, điểm bám gân, khớp ngoại biên,...).

• Biểu hiện ngoài khớp và các bệnh lý kèm theo: như viêm màng bồ đào, vẩy nến, viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm màng bồ đào, bệnh nhân cần khám chuyên khoa mắt để điều trị.

• Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh mắc kèm, các thuốc đang sử dụng, yếu tố tâm lý). Cần lưu ý đến nguy cơ loãng xương, bệnh tim mạch ở bệnh nhân nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng.

3. Điều trị cụ thể

• Các biện pháp không dùng thuốc là rất quan trọng. Cần giáo dục cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiểu biết về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập đều đặn, phù hợp. Bệnh nhân có thể tập luyện tại nhà hoặc điều trị vật lý trị liệu, có sự giám sát về mức độ luyện tập. Bệnh nhân có thể tập luyện theo nhóm hoặc tự tập luyện một mình.

• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là lựa chọn chỉ định đầu tiên cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Nếu tình trạng viêm kéo dài, có thể sử dụng NSAID trong thời gian dài. Cần lưu ý các tác dụng không mong muốn của NSAID trên dạ dày, tim mạch, thận. Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: celecoxib 200 - 400mg/ngày và duy trì liều 200mg hàng ngày; diclofenac 75mg/ngày; meloxicam 7,5- 15 mg/ngày; etoricoxib 60 -90 mg/ngày.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là lựa chọn chỉ định đầu tiên

• Thuốc giảm đau: nên sử dụng thuốc giảm đau theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.

• Thuốc giãn cơ: thiocolchicoside (4mg x 3 lần/ ngày), eperisone (50mg x 3 lần/ ngày).

• Corticoid: tiêm corticoid tại chỗ được chỉ định cho các trường hợp viêm kéo dài các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên. Nếu là khớp háng, nên tiến hành tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm. Điều trị corticosteroid toàn thân không được khuyến cáo.

• Thuốc DMARD như methotrexate, sulfasalazine không được chỉ định cho các bệnh nhân thể cột sống đơn thuần. Sulfasalazine được chỉ định cho các bệnh nhân có biểu hiện viêm các khớp ngoại biên. Liều khởi đầu là 500 mg x 2 viên mỗi ngày, tăng dần liều dựa vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân, thường duy trì liều 2000mg chia 2 lần hàng ngày, uống thuốc sau bữa ăn.

• Điều trị bằng chế phẩm sinh học kháng TNFα được chỉ định cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thường quy. Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể cột sống được chỉ định điều trị bằng thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm không steroid, không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển. Có thể chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu. Etanercept tiêm dưới da 50mgx1 lần/tuần hoặc 25mgx2 lần/tuần. Hoặc Infliximab truyền tĩnh mạch liều 3-5mg/kg mỗi 4-8 tuần. Adalimumab tiêm dưới da 40mg mỗi 2 tuần.

• Điều trị phẫu thuật thay khớp háng được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và trên hình ảnh X quang có phá hủy cấu trúc rõ. Trước đây thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi (ít nhất 50 tuổi trở lên). Gần đây tuổi của bệnh nhân không còn là yếu tố cần quan tâm khi chỉ định thay phẫu thuật thay khớp háng. Phẫu thuật chỉnh hình cột sống được chỉ định khi cột sống biến dạng. Xét chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có gãy đốt sống cấp tính.

4.4. Theo dõi, quản lý bệnh nhân 

• Các thông số theo dõi tình trạng bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bao gồm: tiền sử bệnh nhân, các biểu hiện về xét nghiệm, các thông số lâm sàng, hình ảnh X quang. Tần suất tái khám của bệnh nhân tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra các triệu chứng, mức độ trầm trọng của triệu chứng và phác đồ điều trị.

• Bệnh nhân cần tái khám hàng tháng. Các chỉ số theo dõi về mặt lâm sàng: số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau, mức độ hạn chế vận động của khớp, cột sống... Chỉ định các xét nghiệm tùy theo loại thuốc chỉ định điều trị cho bệnh nhân.

Bệnh nhân cần tái khám hàng tháng

• Nếu bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tốc độ máu lắng,  tế bào máu ngoại vi, CRP, AST, ALT, creatinin máu. Có thể siêu âm các khớp tổn thương, đặc biệt là khớp háng nếu bệnh nhân đau khớp háng.

• Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc điều trị và khuyến khích chế độ tập luyện, phục hồi chức năng.